zayavlenie-individualnogo-predprinimatelya-v-fss-o-vyplate-posobiya
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 29.01.2010.
Управляющему
Государственного учреждения -
Московского регионального отделения
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Индивидуальный предприниматель: Иванов Иван Иванович
---------------------------------------------------------------------------
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
проживающий: 117449, Россия, г. Москва, ул. Гримау, д. 5, корп. 1, кв. 57
---------------------------------------------------------------------------
(адрес места жительства)
паспортные данные: серия 11 11 N 111111, выдан ОВД "Свиблово" г. Москвы
---------------------------------------------------------------------------
11.11.2005
---------------------------------------------------------------------------
Прошу выплатить мне пособие по временной нетрудоспособности за период с 9 по 26 февраля 2010 г., перечислив его по банковским реквизитам:
получатель: Иванов Иван Иванович
Сбербанк России, г. Москва
ОСБ N 7813 Донское г. Москвы
к/с 30101810400000000225
БИК 044525225
р/с 40702810738090111223
ИНН: 7707083893
Добровольные взносы в ФСС РФ на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством уплачиваю с января 2009 г.
ИНН 770211122233.
Регистрационный номер страхователя 7722002222.
Состою на учете в филиале Московского регионального отделения ФСС РФ N 16.
Тел.: (495) 7777777.
Иванов Иванов И.И.
--------------------- -------------
(подпись) (Ф.И.О.)
2 марта 2010 г.
Приложение:
листок временной нетрудоспособности.
- документы, подтверждающие основание для выплаты пособий, в частности:
- листок временной нетрудоспособности;
- справку из женской консультации (другого медучреждения), в которой женщина встала на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель);
- свидетельство о рождении ребенка.