Приложение

к Приказу Минздрава России

от 25.07.2003 г. No. 327

Приложение No. 4

к протоколу ведения больных "Сифилис"

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Ф.И.О ____________________________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА

____________________________________________

СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

_________________

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее

состоянию Вашего здоровья.

                 ┌──┐

                 │  ├─   10 (полное благополучие)

                 │  ├─   9

                 │  ├─   8

                 │  ├─   7

                 │  ├─   6

                 │  ├─   5

                 │  ├─   4

                 │  ├─   3

                 │  ├─   2

                 │  ├─   1

                 │  ├─   0  (смерть)

                 └──┘

Приложение No. 5

к отраслевому стандарту

"Протокол ведения больных.

Сердечная недостаточность"

No. 91500.11.0002-2002

                         АНКЕТА ПАЦИЕНТА

    ФИО __________________________________________________________

    ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________________

            КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ

                       НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

           Отметьте на шкале значение, соответствующее

                    состоянию Вашего здоровья.

                              ┌───┐

                              │   ├── 10 (полное

                              │   │      благополучие)

                              │   │

                              │   ├── 9

                              │   ├── 8

                              │   ├── 7

                              │   ├── 6

                              │   ├── 5

                              │   ├── 4

                              │   ├── 3

                              │   ├── 2

                              │   ├── 1

                              │   ├── 0  (смерть)

                              │   │

                              └───┘