Акт эпидемиологического расследования (обследования) | часть 1

Приложение N 1 к Методическим рекомендациям по организации контроля за очисткой и дезинфекцией систем вентиляции и кондиционирования воздуха МосМР 3.5.1.006-04

АКТ
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
СИСТЕМЫ ВЕНТИЛЯЦИИ (КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ) ВОЗДУХА
ОТ "__" ____ 200__ ГОДА

Мною, _________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, проводившего обследование)
(аккредитационное свидетельство N __ от _______ 200_ г.) проведено
санитарно-эпидемиологическое   обследование   системы   вентиляции
(кондиционирования)   воздуха   и   помещения,   в   котором   она
установлена, _____________________________________________________
(наименование объекта)
с  целью  оценки  его  санитарно-технического  состояния, принятия
решения о необходимости очистки и дезинфекции,  выработки  тактики
проведения работ.
Обследование проведено в присутствии __________________________
(должность, Ф.И.О.
__________________________________________________________________
должностного лица объекта)

Установлено следующее

Название организации: _________________________________________
Юридический адрес: ____________________________________________
Фактический адрес: ____________________________________________

При проведении обследования оцениваются:
- наличие проектной документации, паспортов систем вентиляции и кондиционирования воздуха;
- соответствие проектной документации санитарным правилам и нормативам;
- соответствие фактического состояния, расположения и конструкции систем вентиляции и кондиционирования проектным данным;
- качество и эффективность монтажных и пусконаладочных работ;
- эффективность использования оборудования;
- возможность доступа к внутренней поверхности воздуховодов и других компонентов для проведения очистки и дезинфекции (наличие сервисных люков);
- степень загрязнения воздуховодов и других компонентов систем вентиляции и кондиционирования воздуха органическими и неорганическими отложениями;
- эффективность работы установленного в системах оборудования для обеззараживания воздуха на основе современных ультрафиолетовых технологий;
- качество и эффективность ранее проведенных работ по очистке и дезинфекции систем вентиляции и кондиционирования воздуха.
При проведении санитарно-эпидемиологического обследования выполняются следующие работы:
- замер нормируемых параметров микроклимата;
- забор материала из систем вентиляции и кондиционирования (смывы) для проведения лабораторных исследований.
Заключение

На   основании    проведенного    санитарно-эпидемиологического
обследования система вентиляции (кондиционирования) воздуха ______
__________________________________________________________________
(название объекта)
подлежит (не подлежит) очистке и дезинфекции.

Подпись лица, проводившего обследование, ______________________

Один экземпляр акта получил: __________________________________
(руководитель объекта)



Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 12.08.2004 № 107

Приложение N 2 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в Московской области от 12 февраля 2003 г. N 31п/с

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Центр государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
в ________________________________
(наименование)

АКТ
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

Акт составлен ________________________________________________.
(время, дата и место составления акта)
На основании распоряжения центра госсанэпиднадзора _______________
(наименование
__________________________________ от ____________________ 200_ г.
центра госсанэпиднадзора)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица (должностных
__________________________________________________________________
лиц), проводившего обследование)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проведено обследование земельного участка  под  размещение объекта
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
физического лица)
в присутствии ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица
__________________________________________________________________
(должностных лиц) проверяемого юридического лица или физического
__________________________________________________________________
лица, в присутствии которого (которых) проводилось обследование)
_________________________________________________________________.
В результате обследования установлено  1 :

--------------------------------
1  Данный  раздел акта  может быть  изложен на  дополнительных
листах,  каждый   из  которых   подписывается  должностным   лицом
(должностными лицами), проводившим проверку.

1. Площадь (размеры) земельного участка ______________________.
2. Цели использования участка ________________________________.
3. Лицо, желающее получить право на земельный участок ________.
4. Состав земельных угодий ____________________________________
(ГАФ, с/х угодия, земли населенных
_________________________________________________________________.
пунктов и др.)
5. Использование участка в прошлом и в настоящее время _______.
6. Место расположения участка _________________________________
(район, город, населенный пункт,
__________________________________________________________________
сельский (поселковый) округ, описание границ участка на основании
__________________________________________________________________
представленного ситуационного плана и осмотра участка в натуре,
__________________________________________________________________
описание размещения участка по отношению к окружающей территории,
_________________________________________________________________.
имеющимся строениям)
7. Наличие зон санитарной охраны  водоисточников,  водоохранных
зон, санитарно  -  защитных  зон,  зон ограничения застройки,  зон
зашумления  и  др.  от  объектов,  расположенных  на   прилегающих
территориях ______________________________________________________
_________________________________________________________________.
8. Характеристика    возможных   влияний   указанного   объекта
строительства на окружающую среду и  гигиенические  условия  жизни
населения ________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
9. Класс объекта по санитарной классификации,  размер санитарно
- защитной зоны и возможность ее организации _____________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
10. Источники  водоснабжения,  возможность   организации   зоны
санитарной охраны ________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Возможность канализования объекта _________________________
_________________________________________________________________.
12. Место выпуска сточных вод _________________________________
_________________________________________________________________.
13. Возможность теплоснабжения объекта ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
14. Особые условия возможности использования участка (санитарно
- эпидемиологические требования) _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Акт обследования составлен: __________________________________.

________________________________  _________  _____________________
(должностное лицо (руководитель)  (подпись)         (Ф.И.О.)
______________________________
группы), проводившее
______________________________
мероприятия по контролю)

Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии:
______________________________  _________ ______________________
(должность лица (лиц),       (подпись)        (Ф.И.О.)
______________________________
в присутствии которых
______________________________
проводились мероприятия
______________________________
по обследованию)
__________________________________________________________________

С актом обследования ознакомлен:

________________________________   _________ _____________________
(руководитель (должностное лицо,   (подпись)        (Ф.И.О)
_______________________________
уполномоченное руководителем)
_______________________________
юридического лица или
_______________________________
индивидуальный предприниматель)

К Акту прилагаются ____________________________________________
(акты отбора проб (образцов) продукции,
__________________________________________________________________
протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний),
__________________________________________________________________
санитарно - эпидемиологических экспертиз, объяснения должностных
__________________________________________________________________
лиц, на которых возлагается ответственность за выявленные
__________________________________________________________________
нарушения, другие документы или их копии, связанные с результатами
_________________________________________________________________.
мероприятий по контролю)
Дополнительная информация _____________________________________
(должностных лиц, на которых
__________________________________________________________________
возлагается ответственность за выявленные нарушения)
Акт по результатам обследования получил "____" _________ 200 г.

__________________________     _________  ______________________
(руководитель (должностное     (подпись)          (Ф.И.О)
__________________________
лицо, уполномоченное
__________________________
руководителем)
__________________________
юридического лица
__________________________
или индивидуальный
__________________________
предприниматель)



Источник - Приказ ЦГСЭН МО от 12.02.2003 № 31 п/с (с изменениями и дополнениями на 2003 год)

Приложение N 3 к Методическим рекомендациям "Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников в учреждениях здравоохранения Московской области"

Акт
эпидемиологического расследования случая аварийной
ситуации, травмы у медицинского работника

Ф.И.О._____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место работы постоянное ___________________________________________________
Отделение _________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Медицинский стаж __________________________________________________________
Стаж по данной специальности ______________________________________________
Место работы по совместительству __________________________________________
Дата последней подготовки (занятий) по инфекционной безопасности __________
Дата  и  результат   последнего  обследования  на   ВИЧ-инфекцию  в  рамках
периодических медицинских осмотров ________________________________________
Являлся ли мед. работник донором __________________________________________
Наличие аварийной аптечки в ЛПУ ___________________________________________
Сообщение о травме получено (дата, время) _________________________________
Дата (час) травмы (аварии) ________________________________________________
Средства  защиты  на  момент  аварийной  ситуации (травмы): перчатки, очки,
экран _____________________________________________________________________
Характер травмы (аварии):
- Укол ____________________________________________________________________
- Порез скальпелем ________________________________________________________
- Попадание жидкости  (крови, ликвора, содержимого родовых путей)  на кожу,
слизистые _________________________________________________________________
- Другое (указать)_________________________________________________________
Наличие повреждений кожи на момент аварии _________________________________
Ф.И.О.,  адрес  пациента,  при оказании  помощи  которому  получена  травма
___________________________________________________________________________
Диагноз при нахождении в ЛПУ (основной, сопутствующий) ____________________
___________________________________________________________________________
На момент оказания помощи ВИЧ-статус пациента (не) известен _______________
Если диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден, указать:
- дата подтверждения ______________________________________________________
- стадия ВИЧ-инфекции _____________________________________________________
- находится ли пациент на противоретровирусной терапии ____________________
- уровень РНК в плазме  3  ________________________________________________
- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение ____________________________
Если ВИЧ-статус пациента неизвестен:
- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен __________________
- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину) ______________________
- получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ ________
- получен отрицательный результат экспресс-теста __________________________

Изложение обстоятельств травмы ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причина травмы ____________________________________________________________
Первая помощь при аварии проведена: где, чем ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Химиопрофилактика начата: когда, наименование препарата ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата  сообщения  об  аварии  администрации  ЛПУ  (эпидемиологу, заведующему
отделением, главной медсестре, зам. главного врача по мед. части) _________
___________________________________________________________________________
Дата акта о несчастном случае по месту работы по форме Н-1 ________________
Риск инфицирования (низкий,  средний, высокий) ____________________________
Назначение химиопрофилактики (препараты) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мероприятия, проводимые в ЛПУ:
Обследование  на  момент  аварийной  ситуации,  через  3,  6,  9,  12  мес.
(результаты обследования):
На гепатит B ______________________________________________________________
На гепатит C ______________________________________________________________
На ВИЧ-инфекцию ___________________________________________________________
Дотестовое консультирование _______________________________________________
Послетестовое консультирование ____________________________________________

Зам. главного врача ЛПУ по мед. части _____________________________________
Заведующий отделением _____________________________________________________
Эпидемиолог _______________________________________________________________

Мероприятия, проводимые в МОЦ ПБ СПИД ИЗ:
В МОЦ ПБ СПИД ИЗ сообщено о данном случае (дата)
Обследование медицинского работника на АТ к ВИЧ методом иммунного блота:
На момент аварийной ситуации: дата _______, результат ______; через 3 мес.:
дата _______, результат ______; 6 мес.: дата ______, рез-т ______; 12 мес.:
дата _______, рез-т _______
На гепатит B ______________________________________________________________
На гепатит C ______________________________________________________________
На ВИЧ-инфекцию ___________________________________________________________
Дотестовое консультирование _______________________________________________
Послетестовое консультирование ____________________________________________
Взят на учет (дата) _______________________________________________________
Снят с учета (дата) _______________________________________________________
Обследование пациента на АТ к ВИЧ методом иммунного блота:
На момент аварийной ситуации: дата _________, результат __________;   через
3 мес.: дата _______, результат ______; 6 мес.: дата ______, рез-т _______;
12 мес.: дата _______, рез-т _______
На вирусную нагрузку: на момент аварийной ситуации:
дата _______, рез-т _______

Врач-эпидемиолог ОЭП МОЦ ПБ СПИД ИЗ _______________________________________


3 При наличии информации.



Источник - Методические рекомендации Минздрава МО от 02.07.2009