Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 16.12.2024 по 22.12.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями
Все разделы документовСведения, Формы, Врачи и пациенты — разделы в которые входит группа/категория документов

Сведения о пострадавших | часть 1

или поделиться

blanki-zdravoohranenie-Svedeniya_o_postradavshih_Forma_N_1

Сведения о пострадавших. Форма N 1

________________________________________________________________________________



Приложение к Инструкции о порядке информационного взаимодействия между учреждениями СЭМП г. Москвы




Форма 1



                            СВЕДЕНИЯ

о пострадавших ___________________________________  "__" __________ 20__ г.

              (наименование события: пожар, ДТП,         (дата

             взрыв и т.д., массовое мероприятие)        события)

  по адресу: _____________________________________________

                   (округ и адрес места происшествия)

  по состоянию на ___ час ___ мин. "___" __________ 20__ г.

------------------------T-----------------------------------------------------------------------------

¦¦Фамилия,¦Возраст¦Пол¦Домашний адрес¦Диагноз ¦Кем направлен¦Отделение,¦Состояние ¦Примечания (при ¦

¦п/п¦имя,    ¦       ¦   ¦              ¦        ¦(п/с, бр.,   ¦телефон¦(при      ¦выписке: дата и ¦

¦   ¦отчество¦       ¦   ¦              ¦        ¦N наряда,    ¦N истории ¦нахождении¦время, при      ¦

¦   ¦        ¦       ¦   ¦              ¦        ¦поликлиника, ¦болезни   ¦на ИВЛ¦смерти: дата,   ¦

¦   ¦        ¦       ¦   ¦              ¦        ¦другие ЛПУ¦          ¦указать¦время, N наряда ¦

¦   ¦        ¦       ¦   ¦              ¦        ¦самотек)     ¦          ¦          ¦трупоперевозки, ¦

¦   ¦        ¦       ¦   ¦              ¦        ¦             ¦          ¦          ¦морг)           ¦

+---+--------+-------+---+--------------+--------+-------------+----------+----------+----------------+

¦ 1 ¦   2    ¦   3   ¦ 4 ¦      5       ¦   6    ¦      7      ¦    8     ¦    9     ¦       10       ¦

+---+--------+-------+---+--------------+--------+-------------+----------+----------+----------------+

¦   ¦        ¦       ¦   ¦              ¦        ¦             ¦          ¦          ¦                ¦

---+--------+-------+---+--------------+--------+-------------+----------+----------+-----------------

Передал ___________    _____________     __________________________________

      (должность)      (подпись)        (фамилия, инициалы - разборчиво)

Контактный телефон _________  факс _________ электронная почта ____________

svedeniya-o-postradavshikh-i-o-sostoyanii-usloviy-truda-na-predpriyatiyakh


Приложение 4

к Приказу Федерального

агентства по техническому

регулированию и метрологии

от 14 мая 2005 г. N 607


СВЕДЕНИЯ

О ПОСТРАДАВШИХ И О СОСТОЯНИИ УСЛОВИЙ ТРУДА

НА ПРЕДПРИЯТИЯХ И В ОРГАНИЗАЦИЯХ РОСТЕХРЕГУЛИРОВАНИЯ

ЗА 20__ - 20__ ГГ.


Наименование показателей         

Величины   
показателей  

предот-
четный 
год    
(20__) 

отчетный
год  
(20__)

1                     

2  

3  

Среднесписочная численность работающих, чел.,
из них женщин                                



Численность пострадавших, чел., всего        
в т.ч. женщин                                
в т.ч. лиц до 18 лет                         



Численность пострадавших со смертельным      
исходом, чел., всего                         
в т.ч. женщин                                
в т.ч. лиц до 18 лет                         



Число пострадавших в расчете на 1000         
работающих (всего)                           
из них женщин                                



Число пострадавших со смертельным исходом в  
расчете на 1000 работающих (всего)           
из них женщин                                



Число дней нетрудоспособности у пострадавших 



Численность пострадавших, переведенных с     
основной работы на другую, чел.              
в т.ч. женщин                                



Численность лиц с впервые установленным      
профзаболеванием, чел.                       



Израсходовано средств на охрану труда, тыс.  
руб.                                         



в том числе:                                 



на проведение санитарно-гигиенических        
мероприятий по предупреждению заболеваний на 
производстве                                 



из них:                                      



обязательное социальное страхование от       
несчастных случаев на производстве и         
профзаболеваний                              



обеспечение работников средствами            
индивидуальной защиты (спецодеждой и         
спецобувью)                                  



из них:                                      



на приобретение                              



на хранение, стирку, чистку, ремонт и        
дезинфекцию                                  



предварительные, периодические и внеочередные
медосмотры                                   



предоставление льготных путевок в санатории и
д/о                                          



выдача молока и лечебно-профилактического    
питания                                      



обеспечение санитарно-бытового и лечебно-    
профилактического обслуживания               



из них:                                      



санитарно-бытовые помещения                  



помещения для приема пищи                    



помещения для отдыха в рабочее время и       
психологической разгрузки                    



на мероприятия по предупреждению несчастных  
случаев                                      



из них:                                      



повышение квалификации работников            



обучение по оказанию первой помощи при       
несчастных случаях                           



проведение аттестации рабочих мест по        
условиям труда с последующей сертификацией   
работ                                        



Израсходовано средств на мероприятия по      
охране труда на 1 работающего (руб.)         






Сведения о пострадавших и погибших во время происшествия

 

Приложение к Временным методическим указаниям государственным инспекциям труда в субъектах Российской Федерации по организации деятельности при возникновении обстановки, отвечающей критериям чрезвычайной ситуации

Сведения о пострадавших и погибших во время (происшествие), произошедшего 00.00.0000 г., по состоянию на 00.00.0000 г. N ФИО погибшего/пострадавшего Дата рождения погибшего/пострадавшего Погиб/Травма Ф.И.О. получателя Район и адрес места жительства Единовременная матпомощь за счет бюджета субъекта Российской Федерации Единовременная выплата за счет средств Российской Федерации Отделение пенсионного фонда РФ Страховая выплата ГУ РО ФСС РФ, включая выплаты по другим регионам Наличие Акта Н-1 Выплаты страховой компании Выплаты страховой компании на погребение ИТОГО выплачено, руб. Дополнительные меры по социальной защите граждан назначена получателям выплачена назначена получателям выплачена назначена пенсия по случаю потери кормильца выплачена пенсия по случаю потери кормильца Назначена единовременная выплата Выплачена единовременная выплата Назначена ежемесячная выплата Выплачена ежемесячная выплата Назначено пособие на погребение Выплачено пособие на погребение назначена выплачена назначена выплачены 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1



2




ИТОГО






Источник - Приказ Роструда от 05.02.2014 № 36

 

svedeniya-o-postradavshikh


Приложение

к Инструкции о порядке

информационного

взаимодействия между

учреждениями СЭМП г. Москвы


Форма 2


СВЕДЕНИЯ



О пострадавших ________________________________________________

                (наименование события: пожар, ДТП, взрыв и т.д.)

    По адресу: _____________________________________________

                      (округ и адрес места происшествия)


    По состоянию на _________________________________________

                           (дата, время события)


       Сообщение передал: _______________________________

                              (наименование учреждения)



п/п

Ф.И.О.

Возраст

Пол

Диагноз

N п/ст,
N наряда

Стационар,
отделение,
тел. N   

Номер 
истории
болезни

Состояние

Примечание
































Передал (Ф.И.О., должность)