ГОСТ Р 57117—2016
Приложение А
(рекомендуемое)
Форма акта утилизации пломбировочных устройств
Утверждаю
ДОЛЖНОСТЬ
подпись. Ф.И.О
___________________________________ 20 Г.
Акт М»
__________
от
_____
утилизации пломбировочных устройств
Комиссия в составе (или уполномоченное лицо):
1._______________________________________________________________________________
2
. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________
назначенная(ое)_____________________________________________________________________________
наименование, дата, номер распорядительного документа
Проверила фактическое наличие и сверила с учетнымидокументами отобранные для утилизации ПУ.
Тип
__
____________________________________________________________________________________ _
Количество
Индивидуальные контрольные знаки(номера)
цифрами и прописью
Полученные по
наименование документов,даты, номера
ПУ приведены в непригодное длядальнейшего использования состояние путем
указать способ
Упакованы в
бумажный мешок, ящик, контейнер и т. д.
и переданы на захоронение(переработку).
7