Регистрационный номер _________________ ____________________________ наименование и адрес Дата регистрации _________________ ____________________________ уполномоченного органа ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу лицензии на применение знака соответствия государственным стандартам 1 __________________________________________________________________________ наименование предприятия-изготовителя (заявителя) ___________________________________________________________________________ полное и сокращенное, юридический адрес, код ОКП-О Телефон ____________________ Факс __________________Телекс __________________ в лице __________________________________________________________ заявляет, что Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________________________________ наименование вида продукции, код ОКП ___________________________________________________________________________ выпускается серийно или партия (каждое изделие при _______________________________, изготавливаемая по __________________________ единичном производстве) наименование и реквизиты ___________________________________________________________________________ технической документации изготовителя, соответствует всем требованиям государственных стандартов ______________________ обозначение ___________________________________________________________________________ ГОСТ Р и (или) ГОСТ и просит выдать лицензию на применение знака соответствия государственным стандартам в отношении продукции, указанной в заявлении, на срок ________________ 2 Заявитель обязуется: - выполнять требования ГОСТ Р 1.9-95; - выполнять условия рассмотрения и выдачи лицензии; - обеспечить стабильность характеристик продукции, маркированной знаком соответствия государственным стандартам; - оплатить все расходы, непосредственно связанные с выдачей лицензии на применение знака соответствия государственным стандартам, инспекционным контролем за продукцией, маркированной этим знаком 3 Дополнительные сведения ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4 Приложения: 1) Декларация о соответствии _______________________________________________ наименование продукции, код ОКП всем требованиям государственных стандартов __________________________________ обозначение и наименование ___________________________________________________________________________ ГОСТ Р и (или) ГОСТ 2) Копия сертификата соответствия № _____, выданного по результатам обязательной сертификации (при ее проведении); 3) Копия сертификата соответствия № ______, выданного по результатам добровольной сертификации (при ее проведении); 4) Копия сертификата системы качества или производства, или заключения по результатам анализа производства 5) Копии протоколов испытаний ____________________________________________ наименование продукции, код ОКП _______________________________________________, подтверждающих соответствие и наименование других документов, этой продукции требованиям _________________________________________________, пункты ГОСТ Р и (или) ГОСТ соответствие которым не проверялось при обязательной и добровольной сертификации, на ________________ листах. Руководитель Личная подпись Расшифровка подписи предприятия-изготовителя Главный бухгалтер Личная подпись Расшифровка подписи Дата М.П. |