ГОСТ Р ИСО 389-9—2014
Приложение А
(обязательное)
Форма анкеты для участников аудиометрических испытаний
1
.
Имя:| Дата рождения:Пол:
2
.
У Вас когда либо были проблемы со слухом (например инфекции, шумы в ушах,
дренаж и т.п.)?
Да| НетЕсли были, опишите подробно:
3.У Вас когда-либо были сложные операции на ухе?
Да| НетЕсли были, опишите подробно:
4
.
Вы когда-либо принимали наркотики, таблетки или подвергались инъекциям, кото
рые сказывались на Вашем слухе?
ДаНет
5. Вы работали в течение нескольких лет в месте, которое было очень шумным, то есть
где было трудно общаться?
Да| НетЕсли да. опишите подробно:
6. Вы носили при этом какие-либо средства защиты слуха?
Да
Нет
7.Вы посещаете поп/ эок-концерты или дискотеки?
НикогдаРаз в год| Более одного раза в год
8.Вы играете на каком-либо музыкальном инструменте?
Да| НетЕсли играете, укажите инструмент:
9.Вы слушаете персональный портативные плеер?
Никогда Менее двух часов вБолеедвух часов в неделю
неделю
10
.
Подвергались ли Вы воздействию каких-либо громких звуков, например, от мотоцик
лов, цепных пил, орудийных выстрелов, фейерверков или взрывов?
Да| НетЕсли да. укажите источник и как часто:
11
.
У кого-либо из Ваших ближайших родственников есть нарушения слуха?
Да| НетЕсли да, пожалуйста.укажите:
12
.
Проверяли ли Вы слух когда-либо прежде?
Да| НетЕсли да. когда и где:
Я соглашаюсь на хранение моих персональных данных и их использование в связи с из
мерениями порога слышимости
Дата:| Подпись:
Ответ «Да» на перечисленные далее вопросы требует последующего уточнения иможет привес
ти к исключению испытуемого из дальнейшего испытания, или к удалению соответствующих резуль
татов испытаний: 2. 3, 4. 5. 7 (более одиогоразав год), 8 (рок-группа, симфонический оркестр), 9 (бо
лее двух часов в неделю), 10,11.
6