1. Номер участка __________________________________________________________ 2. Адрес участка и его привязка к источнику загрязнения _________________________ 3. Дата обследования _______________________________________________________ 4. Размер участка ___________________________________________________________ 5. Название почв ___________________________________________________________ 6. Рельеф __________________________________________________________________ 7. Уровень залегания грунтовых вод ___________________________________________ 8. Растительный покров территории ___________________________________________ 9. Характеристика источника загрязнения (характер производства, используемое сырье, мощность производства, объем газопылевых выбросов, жидких и твердых отходов, удаление от жилых зданий, игровых площадок, мест водозабора и т.д.) ______________ ___________________________________________________________________________ 10. Характер использования участка в год обследования (предприятие, сельскохозяйственное угодье, полоса отчуждения дороги, детская площадка и др.) ___________________________________________________________________________ 11. Сведения об использовании участка в предыдущие годы (мелиорация, севообороты, применение средств химизации, наличие свалок, очистных сооружений и т.д.) ___________________________________________________________________________ |