ГОСТ Р 55622—2013
ТРЕТИЙ ЛИСТ ЖУРНАЛА
Проведение периодического инструктажа исполнителя работ ответственным лицом обслуживающей организации
Дата
проведения
инструктажа
Номер и наименование инструкций
(правил) по технике безопасности
Должность, Ф. И. О., подпись лица,
проводящего инструктаж
Должность, Ф. И. О., подпись
исполнителя работ
ПОСЛЕДУЮЩИЕ ЛИСТЫ ЖУРНАЛА
Дата
выполнения
работ
Описание выполненных работ,
заключение о техническом
состоянии
Наименование и количества
замененных составных частей,
узлов, деталей
Подпись
исполнителя
работ
Подпись
представителя
объекта
А.4 Форма графика проведения работ по техническому обслуживанию
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель обслуживающей организации
(фамилия и инициалы.подпись)
«
____
» _______________ 20
________ Г.
ГРАФИК
проведения работ по техническому обспуживанию
(наименование установки)
на
(наименование, фактический адрес объекта)
по договору Ns
_____
от »
_____
» ______20__г.
1-й квартал2-й квартал3-й квартал4-й квартал
январь
а
Тип установкиВид работ
с;
п
а
■
$
а
а
i
а
с
ф
1
4
б
1*
Ф
•X
i
*
3
<0
3S5
август
X
8
г
X
8
ж
X
£
г
О
Отметка о
X
выполнении
8
Ж
о
X
декабрь
Исполнитель работ
(должность. Ф. И. О.)
«
_____
в ______20 _ _ _ г.
20