ГОСТ Р 55175— 2012
Наименование
выработки
(помещения)
Место измерения
(рабочее место)
Время проведения
измерения
Количество
измеренийПримечание
(проб)
ДатаСмена
Начальник участка ВТБ
_____________
ПодписьРасшифровка подписи
Форма Г-2
Акт-наряд N9
20
на отбор проб для измерения массовой концентрации пыли и содержания
свободного диоксида кремния в пыли
Настоящий акт составлен о том, что
______________
20
____
г в смену
пробоотборщиком
__________________________
и представителем предприятия___
произведен отбор проб воздуха в горных выработках (помещениях) предприятия
производственного объединения
____________________
Цель измерения
___________________________________________________
(определение ССК. МРК, массовой доли Si02 в пыли)
Наименование
выработки
(помещения)
Место измерения
(рабочее
место)
Работы,
выполняемые
в момент
отбора проб
Тип пылемера
(пробоотборного
устройства)
и его заводской номер
Число
измерений
(проб)
Приме
чание
Начальник участка ВТБ
__________________________
Подпись
____________________
Расшифровка подписи
________________________
Представитель слециализированной
организации
__________________________
Подпись
Расшифровка подписи
Пробоотборщик
__________________________
________________________
Подпись
Расшифровка Подписи
Пробы в числе
____
сданы в лабораторию
___________
20
___
г.
__________
ч (мин)
Пробы принял
ПодписьРасшифровка подписи
14