ГОСТ РИСО 11121—2012
Приложение А
(справочное)
Образец бланка медицинского опроса. Медицинское заявление
В этом документе Вас ставят в известность о потенциальном риске, связанном с занятиями дайвингом, а
также о правилах поведения во время обучения любительскому подводному плаванию с аквалангом.
Вы должны заполнить и подписать данное медицинское заявление, включая раздел истории Ваших заболе
ваний. чтобы записаться для участия в программе обучения любительскому подводному плаванию с аквалангом.
Информация для участника
Цель данной анкеты — выяснить, следует ли Вам пройти медицинский осмотр перед тем. как принимать уча
стие в данной программе обучения любительскому дайвингу. Положительный ответ на один из вопросов вовсе не
означает, что Вам противопоказаны занятия дайвингом. Это просто значит, что Вам следует проконсультироваться с
врачом.
Пожалуйста, подтвердите, что Вы прочитали и приняли к сведению приведенную ниже информацию, под
писав каждый раздел.
Пожалуйста, помните, что. если что-либо из перечисленного относится к Вам, Ваша собственная безопас
ность требует, чтобы Вы проконсультировались с врачом до начала занятий любительским подводным плаванием
с аквалангом.
Подпись
ВАМ СЛЕДУЕТ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ. ЕСЛИ:
Вы беременны или у Вас есть подозрения на беременность
Вы регулярно принимаете лекарства (за исключением противозачаточных)
Вам более 45 лет и в случае наличия одного из следующих факторов:
- Вы курите
- у Вас высокий уровень холестерина
ВАМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ. ЕСЛИ У ВАС КОГДА-ЛИБО БЫЛИ
СЛЕДУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Подпись
Астма, свистящее дыхание или свистящее дыхание при нагрузке
Любые формы заболеваний легких
Пневмоторакс (коллапс легкого)
Хирургия грудной клетки
Клаустрофобия или агорафобия (страх закрытого или открытого пространства)
Эпилепсия, эпилептические припадки, конвульсии или прием лекарств для их предотвращения
Временная потеря сознания или обмороки (полная/частичная потеря сознания)
Ранее произошедший несчастный случай во время дайвинга (подводного плавания с аквалангом)
или декомпрессионная болезнь
Диабет в анамнезе
Высокое кровяное давление в анамнезе или прием лекарств для регулирования кровяного давления
Любые сердечные заболевания в анамнезе
Заболевания органов слуха в анамнезе, утрата слуха или проблемы с равновесием
Тромбоз или сгустки крови в анамнезе
Психические расстройства
Я ПРОИНФОРМИРОВАН. ЧТО Я МОГУ СТАТЬ НЕПРИГОДНЫМ ДЛЯ ДАЙВИНГА (ПОДВОДНОГО
ПЛАВАНИЯ С АКВАЛАНГОМ). ЕСЛИ В ТЕЧЕНИЕ КУРСА ОБУЧЕНИЯ У МЕНЯ ПОЯВИЛОСЬ ИЛИ
РАЗВИЛОСЬ ОДНО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ СОСТОЯНИЙ:
Подпись
Острая мигрень или головная боль
Любой вид хирургического вмешательства в течение последних 6 недель
Влияние алкоголя, наркотиков или лекарств на способность реагировать
Лихорадка, головокружение, тошнота, рвота, диарея
Проблемы с выравниванием давления (шум в ушах)
Обострение язвы желудка
Беременность
6