ГОСТ Р ИСО 24801-2—2009
Приложение В
(рекомендуемое)
Пример информационной карты для медицинского обследования.
Медицинское заявление
Ниже приведена форма медицинской информационной карты, в которой Вас информируют относительно не
которых потенциальных рисков, обусловленных дайвингом (подводным плаванием с аквалангом) для активного от
дыха и развлечений, и о Вашем поведении в период обучения дайвингу (подводному плаванию с аквалангом) для
активного отдыха и развлечений.
Вы обязаны заполнить настоящее медицинское заявление, включающее а себя медицинскую историю, для
того чтобы получить возможность зарегистрироваться в программе обучения дайвингу (подводному плаванию с ак
валангом) для активного отдыха и развлечений.
Информация для участника
Целью настоящей медицинской информационной карты является информирование Вас относительно того,
следует ли Вам пройти медицинский осмотр до участия в обучении дайвингу (подводному плаванию с аквалангом)
для активного отдыха и развлечений. Если одно из этих условий применимо к Вам. это не отстраняет Вас от дайвин га
(подводного плавания с аквалангом) для активного отдыха и развлечений. Это только означает, что Вы должны
проконсультироваться с врачом.
Подтвердите прочтение и ознакомление с изложенной ниже информацией посредством визирования своей
подписью каждого отдельного пункта.
ВАМ СЛЕДУЕТ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ.ЕСЛИ:Подпись
Вы беременны или у вас есть подозрения на беременность
Вы регулярно принимаете лекарства (за исключением противозачаточных)
Вам более 45 лет и в случае наличия одного из следующих факторов:
- Вы курите
- у Вас высокий уровень холестерина
ВАМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ. ЕСЛИ У ВАСПодпись
КОГДА-ЛИБО БЫЛИ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Астма, свистящее дыхание или свистящее дыхание при нагрузке
Любые формы заболеваний легких
Пневмоторакс (коллапс легкого)
Хирургия грудной клетки
Клаустрофобия или агорафобия (страх закрытого или открытого пространства)
Эпилепсия, эпилептические припадки, конвульсии или прием лекарств для их пред
отвращения
Временная потеря сознания или обмороки (полная,’частичная потеря сознания)
Ранее произошедший несчастный случай во время дайвинга (подводного плавания
с аквалангом) или декомпрессионная болезнь
Диабет в анамнезе
Высокое кровяное давление в анамнезе или прием лекарств для регулирования кро
вяного давления
Любые сердечные заболевания в анамнезе
Заболевания органов слуха в анамнезе, утрата слуха или проблемы с равновесием
Тромбоз или сгустки крови в анамнезе
Психические расстройства
11