___________________________________________________________________________ (министерство, ведомство) ___________________________________________________________________________ (наименование предприятия-сдатчика) Составляется в трех экземплярах. Направляется: один экземпляр - отправителю с копиями его накладной и удостоверения о взрывобезопасности, второй - техническому инспектору труда отправителя, а третий - остается на предприятии. «УТВЕРЖДАЮ» Главный инженер ________________________ «___» ____________ 19 ___ г. АКТ № ________
об обнаружении взрывоопасных предметов при проверке лома и отходов черных металлов «___» ____________ 19 ___ г. Отправитель лома и отходов __________________________________________________ Наименование лома и отходов _________________________________________________ Масса ______________________ тонн Вагон (автомобиль) № _______________________________________________________ Накладная № ________ дата прибытия « ____» 19 ____ г Удостоверение о взрывобезопасности № ______ от «____» 19 _____ г. ___________________________________________________________________________ Проверкой установлено: ______________________________________________________ (подробно описать каждый взрывоопасный предмет) Представитель администрации предприятия-получателя _________________ _____________________ (подпись) (инициалы и фамилия) Пиротехник ______________________ _____________________ (подпись) (инициалы и фамилия) |