Регистрационный номер средства подмащивания | Приемка в эксплуатацию | Периодический осмотр и его причина (плановые сроки, после ремонта и т.п.) | Результаты освидетельствования | Заключение о пригодности к эксплуатации | Фамилия, имя, отчество, должность лица, ответственного и участвовавшего в освидетельствовании | Подпись |