N
п/п
|
Дата
реги-
стра-
ции
|
Содержание
заявления,
обращения
(уведомле-
ния)
|
Фамилия,
имя,
отчество
заявителя
|
Место
жите-
льства
|
Место
работы
|
Общее
коли-
чество
листов
или
экзем-
пляров
|
Фами-
лия,
ини-
циалы
испо-
лни-
теля
|
Роспись
исполни-
теля и
дата по-
лучения
заявле-
ния, об-
ращения
|
Серия и
номер
выданной
лицензии
(разреше-
ния, под-
твержде-
ния о по-
лучении
уведомле-
ния)
|
Роспись
заявите-
ля и да-
та выда-
чи ли-
цензии
(разре-
шения)
|
N и
дата
уведо-
мления
об от-
казе в
выдаче
лицен-
зии
(раз-
реше-
ния)
|
N
наблю-
датель-
ного де-
ла, ко-
личество
листов
|
Прим.
|