Приложение N 2

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

                                  В _______________________________________

                                     (наименование территориального фонда

                                    обязательного медицинского страхования)

                                ХОДАТАЙСТВО

               ____________________________________________

                (наименование ходатайствующей организации)

               о регистрации в качестве застрахованного лица

            (об идентификации в качестве застрахованного лица)

    Прошу    зарегистрировать   (идентифицировать)   (нужное   подчеркнуть)

гражданина _______________________________________________ в качестве лица,

               (Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О. <1>)

застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

                    Сведения о застрахованном лице <1>

    1. Фамилия ____________________________________________________________

    2. Имя ________________________________________________________________

    3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

                 ┌─┐      ┌─┐

    4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V")

                 └─┘      └─┘

    5. Дата рождения: ________________________________

                           (число, месяц, год)

    6. Место рождения: ____________________________________________________

    7. Гражданство: _______________________________________________________

    8. Адрес места пребывания:

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │

                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    б) субъект Российской Федерации _______________________________________

                                       (республика, край, область, округ)

    в) район ________________________ г) город ____________________________

    д) населенный пункт ___________________________________________________

                                     (село, поселок и т.п.)

    е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________

    ж) N дома (владение) ______ з) корпус (строение) _____ и) квартира ____

    --------------------------------

    <1> Со слов гражданина или по другим основаниям.

    9. Контактная информация <1>:

    9.1. Телефон (с кодом):             служебный __________    ___________

    9.2. Адрес электронной почты: _______________________.

____________________________   _______________________________

   (подпись представителя           (расшифровка подписи)

ходатайствующей организации)

Дата: ____________________________                        М.П.

          (число, месяц, год)

--------------------------------

<1> Представляется информация о ходатайствующей организации.