Заявление о согласии (или: несогласии) супруга женщины, собирающейся стать суррогатной матерью, на суррогатное материнство
_____________________________________
(наименование медицинской организации
(или: Ф.И.О. стороны договора
с суррогатной матерью))
адрес: ______________________________
от __________________________________
(Ф.И.О. супруга)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес эл. почты: ____________________
Заявление
о согласии (или: несогласии) супруга женщины, собирающейся
стать суррогатной матерью, на суррогатное материнство
Я _________________________________________________ ____ года рождения,
(Ф.И.О. супруга)
проживающий по адресу ___________________________________, являюсь супругом
______________________________________________.
(Ф.И.О. супруги)
В ответ на запрос согласия на суррогатное материнство _________________
от "__"___________ ____ г. N ____, руководствуясь п. 10 ст. 55 Федерального
закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации", заявляю о своем согласии (или: несогласии) на
суррогатное материнство __________________________________________________.
"__"___________ ____ г.
_______________________
(подпись)