Приложение N 1

к Распоряжению Ространснадзора

от 2 августа 2010 г. N ГК-159-р(фс)

                                 КАРТОЧКА

                         личного приема гражданина

N ___________        Дата приема: "__" _________ 20__ г.      в ___ час ___

Ведущий прием: ____________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, наименование должности)

Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________

Адрес гражданина: _________________________________________________________

Социальное положение: _____________________________________________________

Повторность: да/нет            Количество обращений: ______________________

Краткое содержание обращения:

Результаты приема:

Отметка о получении письменного обращения во время приема: да/нет

Даны поручения: ___________________________________________________________

                (наименование структурного подразделения, фамилии, инициалы

                                        исполнителей)

Содержание поручения:

Поручение на контроле: да/нет   Плановый срок исполнения "__" _____ 20__ г.

Приложение:

Подпись лица, ведущего прием: ______________________

Комментарий специалиста:

Отметка об ответе заявителю: ______________________________________________

                                 (регистрационный номер и дата ответа,

                                наименование подразделения, исполнитель)

Отметка о снятии с контроля: Фактический срок исполнения "__" _____ 20__ г.

                                                ___________________________

                                                   (подпись специалиста)

Форма карточки личного приема гражданина