Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 21.09.2006.

Штамп                       Мировому судье __________________________________

предприятия                 (В _________________________ районный (городской)

                            суд ________________ области (края, республики)).

                            Истец: _________________________________________.

                                    (наименование предприятия, учреждения,

                                              организации, адрес)

                            Ответчик: ______________________________________.

                                                 (Ф.И.О., адрес)

                            Цена иска ______________________________________.

                              Исковое заявление

                         о взыскании задолженности

    Ответчик ________________________________ с "__" ________________ 20__ г.

                        (Ф.И.О.)

по "__" ________ 20__ г. работал ___________________________________________,

                                 (указать место работы и должность ответчика)

    "__" ___________ 20__ г. он  с  работы  уволен.  После  увольнения за ним

осталась задолженность ______________________________________________________

                       (указать причину образования задолженности: счетная

_____________________________________________________________________________

       ошибка, неизрасходованный аванс, выданный на служебную командировку,

_____________________________________________________________________________

            перевод в другую местность, на хозяйственные нужды и т.п.)

в сумме __________________________________ руб.

    Произвести  удержание в бесспорном  порядке не  представилось возможным в

связи с тем, что ___________________________________________________________.

                                        (указать причины)

    В соответствии со ст. 137 Трудового кодекса РФ

                                    прошу:

взыскать с _______________________ в пользу _________________________________

              (Ф.И.О. ответчика)                    (наименование истца)

__________ руб. в погашение задолженности и _________ руб. судебных расходов.

    Приложение:

    1. Копия приказа об увольнении ответчика.

    2. Доказательства, подтверждающие получение работником взыскиваемой суммы

(кассовые ордера, платежные ведомости и т.п.).

    3. Марка (квитанция) госпошлины.

    4. Копия искового заявления.

    Подпись и печать

    Дата