Приложение 1

к Приказу МПР России

от 1 августа 2003 г. N 690

Предприятие, организация

___________________________________________

___________________________________________

Адрес _____________________________________

      (республика, входящая в состав России

___________________________________________

  / автономная область, автономный округ /

___________________________________________

       край, область, район, город)

Вид деятельности (основной)

___________________________________________    Срок представления:

                                               15 июля (25 января)

                      ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

             О СОСТОЯНИИ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА

                     в организации МПР России

                  за ______ полугодие 200__ года

1. Численность пострадавших при несчастных

   случаях на производстве с утратой

   трудоспособности на 1 рабочий день и более       ______________

2.    в том числе женщин                            ______________

3. Численность пострадавших со смертельным

   исходом при несчастном случае на производстве    ______________

4.    в том числе женщин                            ______________

5. Численность пострадавших, получивших тяжелую

   травму при несчастных случаях на производстве    ______________

6.    в том числе женщин                            ______________

7. Численность пострадавших при групповых

   несчастных случаях на производстве               ______________

8.    в том числе со смертельным исходом            ______________

"____" _______________ 200__ года       Руководитель

__________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)