Наименование
документа, на
основании 
которого 
возникло 
долговое 
обязательство

Вид долгового
обязательства

Дата   
(дд.мм.гг.),
номер   
документа 

Валюта 
обяза- 
тельства

Дата (дд.мм.гг.),
номер     
договора(ов)/ 
соглашения(й), 
утратившего(их)
силу в связи с 
реструктуризацией
долгового   
обязательства, 
обеспеченного 
поручительством и
заключением нового
договора/   
соглашения   

Дата (дд.мм.гг.),
номер     
дополнительного
договора/   
соглашения,  
заключенного в 
связи с    
пролонгацией  
долгового   
обязательства, 
обеспеченного 
поручительством

Дата (дд.мм.гг.),
номер      
дополнительного 
договора/    
соглашения,   
заключенного в  
связи с внесением
изменений в договор
поручительства, не
обусловленных  
пролонгацией   
обеспеченного  
поручительством 
долгового    
обязательства  

Наименование
организации-
должника 

Наименование
организации-
кредитора

Дата   
(дд.мм.гг.)
(момент) 
возникновения
долгового 
обязательства

Дата    
(дд.мм.гг.)
(срок)   
погашения 
долгового 
обязательства

Объем (размер)
просроченной
задолженности
по иным   
долговым  
обязательствам
(руб.)   

Объем долга по
иным долговым
обязательствам
(руб.)   

1     

2     

3     

4     

5   

6       

7       

8        

9     

10    

11    

12     

13     

14     

Иные долговые
обязательства
в валюте    
Российской  
Федерации   

Итого       

X     

X     

X     

X   

X       

X       

X        

X     

X     

X     

X     

Иные долговые
обязательства
в иностранной
валюте <*>  

Итого       

X     

X     

X     

X   

X       

X       

X        

X     

X     

X     

X     

Всего       

X     

X     

X     

X   

X       

X       

X        

X     

X     

X     

X