Заявление сотрудника либо его законного представителя на выплату страховой суммы в размере, равном 36-кратному размеру среднемесячного денежного содержания (рекомендуемый образец)

Приложение N 4 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору ______________
_____________________________________
(указать страховщика)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(указывается почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии с пунктом 2 части 4 статьи 36 Федерального закона от 28
декабря  2010  г.  N  403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации"
прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ________________________________
___________________________________________________________________________
(указать специальное звание, занимаемую должность, ФИО)
страховой  суммы  в размере,  равном  36-кратному  размеру  среднемесячного
денежного содержания.
Ранее  сумму  по  обязательному  государственному  личному  страхованию
получал (не получал) ______________________________________________________
(если получал, указать, в связи с каким событием)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указывается наименование банка,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу страхового органа)

Подпись заявителя ______________________

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган Следственного   (подпись, фамилия)
комитета)
М.П.



Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58