Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 12.11.2009.

Примерный образец

Гарантийное письмо на оплату услуг

по добровольному медицинскому страхованию

ООО "Эсмеральда"

Исх. N ____________ от __ _______ 200_ г.

Директору/Главному врачу

Наименование ЛПУ

Ф.И.О.

Уважаемый ______________________.

Просим Вас, согласно договору N ____________ от __ _______ 200_ г. на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, организовать __ _______ 20__ г. ___________________________________________ (наименование медицинской услуги) застрахованному Иванову Ивану Ивановичу, 1981 года рождения, страховой полис N ____________.

Диагноз: _______________________________________.

Ограничение страховой суммы: ______________________________.

Оплату гарантируем.

Наши реквизиты: ________________________________.

Заместитель

генерального директора

____________ /_________________/

Заместитель

главного бухгалтера

____________ /_________________/

Исп.: __________________

Тел.: __________________