Заявление родителей (законных представителей) в орган местного самоуправления о выборе формы получения общего образования ребенком в форме семейного образования

_____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
адрес: ______________________________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. матери (или: отца/законного
представителя) обучающегося)
адрес: _____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ____________________

Заявление
о выборе формы получения общего
образования ребенком в форме
семейного образования

_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. матери (или: отца/законного представителя) ребенка с ограниченными
________________________, являющ__ ________________________________________
возможностями здоровья)             (матерью/отцом/законным представителем)
___________________________, руководствуясь ч. 5 ст. 63 Федерального закона
(Ф.И.О. ребенка)
от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об  образовании в Российской Федерации", сообщает о
выборе для _________________________________________ формы получения общего
(Ф.И.О. ребенка)
образования в форме семейного образования.

Приложение:
1. Свидетельство о   рождении  (или: документы, подтверждающие законное
представительство).

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)