938
Приложение А
(обязательное)
ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
А.1. Форма первой страницы
Зарегистрирована
(Наименование территориального отдела (отделения, инспекции) структурного подразделения территориального органа МЧС России - органа, специально уполномоченного решать задачи гражданской обороны и задачи по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций по субъекту Российской Федерации, в сферу ведения которого входят вопросы организации и осуществления государственного пожарного надзора)
Регистрационный N
ДЕКЛАРАЦИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Настоящая декларация составлена в отношении
(Указывается
организационно-правовая форма юридического лица, функциональное
назначение, полное и сокращенное наименование (в случае,
если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)
Основной государственный регистрационный номер записи государственной регистрации юридического лица
Идентификационный номер налогоплательщика
Место нахождения объекта защиты
(Указывается адрес фактического места нахождения объекта защиты)
Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического лица объекта защиты
А.2. Форма второй страницы
N п/п
|
Наименование раздела
|
1
|
2
|
I.
|
Оценка пожарного риска *, обеспеченного на объекте защиты
|
|
|
|
|
(Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе
|
|
|
|
|
|
указываются расчетные значения уровня пожарного риска
|
|
|
|
|
|
допустимые значения уровня пожарного риска, а также комплекс
|
|
|
|
|
|
выполняемых инженерно-технических и организационных
|
|
|
|
|
|
мероприятий для обеспечения допустимого значения уровня
|
|
|
|
|
|
пожарного риска)
|
|
II.
|
Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара
|
|
|
|
|
(Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки
|
|
|
|
|
|
возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо
|
|
|
|
|
|
приводятся реквизиты документов страхования **
|
|
III.
|
Перечень федеральных законов о технических регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности, выполнение которых обеспечивается на объекте защиты
|
|
|
|
|
(В разделе указывается перечень выполняемых требований
|
|
|
|
|
|
федеральных законов о технических регламентах и нормативных
|
|
|
|
|
|
документов по пожарной безопасности
|
|
|
|
|
|
для конкретного объекта защиты)
|
|
Настоящую декларацию разработал
|
|
|
(Должность, фамилия, инициалы)
|
|
(подпись)
|
* К декларации прилагаются расчеты по оценке пожарного риска.
** К декларации прилагается копия страхового полиса.