Форма N 3

к Порядку

переустройства и перепланировки нежилых помещений

в жилых домах города Щербинки

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА

И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                                           В ______________________________

                                             (наименование органа местного

                                             ______________________________

                                             самоуправления муниципального

                                             ______________________________

                                                       образования)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ

                        НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество или полное наименование организации)

___________________________________________________________________________

    Доверенность <*> ______________________________________________________

                                      (реквизиты)

___________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), арендатора)

__________________________________________________________________________.

    Телефон _______________________.

__________________________________________________________________________.

    Место  нахождения  нежилого помещения: Московская область, г. Щербинка,

ул. ___________________________, дом N ______, корп. ____, помещение N ___,

этаж _____.

    Собственник(и) нежилого помещения: ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Прошу утвердить _______________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку или переустройство

___________________________________________________________________________

                     и перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения.

    Ремонтно-строительные работы выполнены ________________________________

                                             (наименование производителя

___________________________________________________________________________

                                  работ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании  решения  о согласовании переустройства и (или) перепланировки

N ___ от "__" ________ 200__ г.  в  соответствии   с   проектом  (проектной

документацией), разработанным _____________________________________________

                                        (наименование разработчика)

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется       │Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с            │

│балансодержателем │переустройством и (или) перепланировкой, не поступало.│

│жилищного фонда   │Претензий по транспортировке строительных материалов и│

│                  │вывозу строительного мусора нет.                      │

│                  │ _____________ ______________    ____________________ │

│                  │   (должность)     (подпись)             (Ф.И.О.)     │

│                  │М.П.                                                  │

└──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘

    Приложения:

    1. Технический   паспорт   переустроенного  и (или)  перепланированного

нежилого помещения на _____ листах.

    2. Акт приемки выполненных работ на ___ листах.

    3. Акт скрытых работ на ____ листах.

    4. Копия лицензии строительной организации.

    5. Иные документы ____________________________________________________.

    Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:

    "__" ___________ 200__ г. ______________ ______________________________

           (дата)                (подпись)            (Ф.И.О.)

    "__" ___________ 200__ г. ______________ ______________________________

           (дата)                (подпись)            (Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов), арендатора.