Изменения, внесенные в данную форму Постановлением Правительства Москвы от 27.07.2010 N 646-ПП, вступили в силу со дня его официального опубликования.

Приложение

к Положению

о порядке проведения аттестации лиц,

привлекаемых в органы управления

и контроля акционерных обществ,

акции которых находятся

в собственности города Москвы

(в ред. Постановления Правительства Москвы

от 27.07.2010 N 646-ПП)

                               ТИПОВАЯ ФОРМА

              ЗАЯВЛЕНИЯ НА АТТЕСТАЦИЮ И ПОРЯДОК ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЯ

                     1. Форма заявления на аттестацию

              1.1. Титульная сторона заявления на аттестацию

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                               НА АТТЕСТАЦИЮ

    1.1. Фамилия, имя, отчество кандидата _________________________________

___________________________________________________________________________

    1.2. Дата рождения "__" ______ ___ г.

    1.3. Пол: М/Ж.

    1.4. Гражданство: _____________________________________________________

    1.5. Паспорт серия ____ N ___________, выданный ______________________,

код подразделения _________________________________ "__" __________ ____ г.

    1.6. Адрес регистрации: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

    1.7. Контактный почтовый адрес: _______________________________________

___________________________________________________________________________

    1.8. Контактные телефоны: (___) ___-__-__, (___) ___-__-__

    1.9. Сведения о высшем образовании (вуз, номер диплома, дата окончания,

специализация):

    1.9.1. ________________________________________________________________

    1.9.2. ________________________________________________________________

    1.9.3. ________________________________________________________________

    1.10. Сведения о дополнительном образовании (дипломах, аттестатах):

    1.10.1. _______________________________________________________________

    1.10.2. _______________________________________________________________

    1.10.3. _______________________________________________________________

    1.11. Сведения о ранее полученных аттестатах директоров:

    1.11.1. _______________________________________________________________

    1.11.2. _______________________________________________________________

    1.12. Сведения о прохождении государственной  гражданской службы  (лист

А).

    1.13. Настоящим подтверждаю, что указанная мной информация достоверна и

согласен   с   последствиями,   которые  могут  наступить  в  случае,  если

представленная  мною информация является недостоверной, ложной или ошибочно

указанной  ______________/________________

    2. Настоящим даю согласие на обработку и  передачу  моих   персональных

данных для   целей   привлечения   меня  в  органы  управления  и  контроля

акционерных обществ, акции которых находятся в собственности города  Москвы

(в соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N  152-ФЗ

"О  персональных   данных"  и статьей 53 Федерального закона от 26.12.1995

N   208-ФЗ  "Об  акционерных  обществах"),  в  рамках  системы  аттестации,

предусмотренной постановлением Правительства Москвы от 05.08.2008 N 697-ПП.

Подпись кандидата: _________________/___________________/

              1.2. Оборотная сторона заявления на аттестацию

    3. Категория аттестата директора, на которую претендует кандидат:

___________________________________________________________________________

    3.1. Специализация директора категории "Специалист":

___________________________________________________________________________

    3.2. Отрасли     хозяйственной   деятельности   (основные   направления

деятельности) акционерных обществ, в которых кандидат занимал  должности  в

органах управления и контроля:

    3.2.1. ________________________________________________________________

    3.2.2. ________________________________________________________________

    3.2.3. ________________________________________________________________

    4. Приложениями к настоящему заявлению являются:

    4.1. Копии страниц паспорта со сведениями о владельце паспорта серия __

N _______________ выдан _____________________________ "__" ________ ____ г.

код подразделения _________________

    4.2. Нотариально заверенная   копия    диплома   (дипломов)  о   высшем

образовании:

    4.2.1. ________________________________________________________________

    4.2.2. ________________________________________________________________

    4.2.3. ________________________________________________________________

    4.3. Копия трудовой книжки, заверенная нотариусом  либо   организацией-

работодателем: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    4.4. Иные документы, прилагаемые к заявлению на аттестацию:

    4.4.1.

    4.4.2.

    4.4.3.

    4.4.4.

    5. Настоящим подтверждаю,  что  согласен   с   правилами   и   порядком

проведения аттестации кандидатов и в случае удовлетворительного прохождения

аттестации буду соблюдать правовые  нормы  об   аттестованных   директорах,

установленные Правительством Москвы:

________________________________________/_________________________________/

    6. Дата заполнения заявления на аттестацию:

__ __________ _____ г.

___________________________________________________________________________

    7. Для заполнения сотрудниками органа,  ведущего  Реестр  аттестованных

директоров:

    7.1. Ф.И.О.  уполномоченного   сотрудника   органа,   ведущего   Реестр

аттестованных директоров, о получении оригинала настоящего заявления:

___________________________________________________________________________

    7.2. Дата получения заявления на аттестацию:

__ ____________ ___ г.

    7.3. Поле для отметки о получении заявления на аттестацию:

    7.4. Подпись уполномоченного    сотрудника   органа,   ведущего  Реестр

аттестованных директоров: _________________/_________________

                                                                     Лист А

                1.3. Сведения о прохождении государственной

                            гражданской службы

    8. Сведения об органе  исполнительной   власти,   в   котором  кандидат

проходил государственную  гражданскую   службу:   наименование,  занимаемые

должности и периоды службы.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    9. Сведения о работе в органах  управления   и   контроля   акционерных

обществ с долей государства, в том  числе   акции   которых   находятся   в

собственности   города   Москвы,   в   качестве   представителя   интересов

государства:

    Полное наименование акционерного общества _____________________________

    Адрес места нахождения: _______________________________________________

    ИНН _______________

    Период работы в обществе: с __.__.___ по ____________________

(настоящее время).

    Доля участия государства и/или субъекта РФ, в том числе города  Москвы,

в уставном капитале акционерного общества ________________________ в период

работы в качестве представителя интересов государства.

    Занимаемая должность в органах управления и контроля общества:

    __________________________________ с __.__.___ по _____________________

    __________________________________ с __.__.___ по _____________________

    __________________________________ с __.__.___ по _____________________

    Сведения  о работе в качестве представителя   интересов  государства  в

органах управления и контроля акционерных обществ   с   долей   государства

подтверждаются копиями соответствующих корпоративных документов общества со

сведениями  об  избрании  на  должности  в  органы  управления  и  контроля

акционерного  общества  или  ссылками  на Интернет-ресурсы, подтвержденными

распечатками,   на  которых  акционерное  общество  осуществляло  раскрытие

информации  в  соответствии  с федеральным законодательством об акционерных

обществах и о рынке ценных бумаг.

    Приложение: копии документов

    _______________________________________

    _______________________________________

    _______________________________________

Подпись кандидата: _________________/___________________/