proezdnoy-dokument-lgotnyy
Утвержден
Приказом Минтранса России
от 5 августа 2008 г. N 120
Проездной документ льготный формы ЛУ-111дл
(лицевая сторона)
┌──────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ ┌────┐ ┌─────┤На │ │
│ИНН перевозчика ОКПО перевозчика │ К │ │ 20 │ │ РЖД │конт- │ИНН перевозчика ОКПО перевозчика │
│ │ О │ └────┘ └─────┤роль- │ │
│ Серия ___ 2051000 000000 │ Н ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ном │ Серия ___ 2051000 000000 │
│ │ Т │10│ 9│ 8│ 7│ 6│ 5│ 4│ 3│ 2│ 1│ │талоне│ │
│ КОРЕШОК ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА │ Р ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ <--- количество пассажиров │обоз- │ ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ │
│ │ О │20│19│18│17│16│15│14│13│12│11│ │начена│ │
│Наименование перевозчика _________________________│ Л ├──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │упла- │Наименование перевозчика _________________________│
│Дата отправления _________________________________│ Ь │ │ченная│Дата отправления _________________________________│
│От ст. _______________________________________ж.д.│ Н │копейки ┌───────────┐ │сумма │От ст. _______________________________________ж.д.│
│До ст. _______________________________________ж.д.│ Ы ├──┬──┐ Билет без │ Место для │ │в на- │До ст. _______________________________________ж.д.│
│Количество пассажиров ____________________________│ Й │50│10│ контрольного │ размещения│ │цио- │Количество пассажиров ____________________________│
│Стоимость билета _________________________________│ ├──┼──┤ талона │пиктограммы│ │наль- │Стоимость билета _________________________________│
│Стоимость плацкарты ______________________________│ Т │60│20│ недействителен │ пассажира │ │ной │Стоимость плацкарты ______________________________│
│Страховой сбор ___________________________________│ А ├──┼──┤ ├───────────┤ │валю- │Страховой сбор ___________________________________│
│Общая сумма ______________________________________│ Л │70│30│ │ ЛЬГОТНЫЙ │ │те. │Общая сумма ______________________________________│
│Доплата за билет _________________________________│ О ├──┼──┤ └───────────┘ │Билет │Доплата за билет _________________________________│
│Доплата за плацкарту _____________________________│ Н │80│40│ │без │Доплата за плацкарту _____________________________│
│Сбор за оформление _______________________________│ ├──┼──┤ ┌───────────┐ │конт- │Сбор за оформление _______________________________│
│Налог ____________________________________________│ │90│- │ рубли │ГРУППА ЛИЦ │ │роль- │Налог ____________________________________________│
│Стоим. пост. принадлежн. _________________________│ ├──┴──┼─┬─┐ ├───────────┤ │ного │Стоим. пост. принадлежн. _________________________│
│Общая сумма доплат _______________________________│ │ │5│1│ │ ОДНО ЛИЦО │ │талона│Общая сумма доплат _______________________________│
│ │ │ ├─┼─┤ └───────────┘ │недей-│ │
│ ┌───────────┐ ┌───────────┐ │ │ │6│2│ │стви- │ ┌───────────┐ ┌───────────┐ │
│ │вид расчета│ │вид расчета│ │ │ ├─┼─┤ │телен │ │вид расчета│ │вид расчета│ │
│ │ наличный │ │безналичный│ │ │ │7│3│ │ │ │ наличный │ │безналичный│ │
│ └───────────┘ └───────────┘ │ │ ├─┼─┤ │ │ └───────────┘ └───────────┘ │
│ │ │ │8│4│ │ │ │
│Шифр плательщика _________________________________│ │ ├─┼─┤ │ │Шифр плательщика _________________________________│
│Предъявлен документ ______________________________│ │ │9│-│ рубли │ │Предъявлен документ ______________________________│
│__________________________________________________│ │ └─┴─┼──┬──┬──┬──┬──┐ │ │__________________________________________________│
│Ф.И.О. ___________________________________________│ │ │50│40│30│20│10│ │ │Ф.И.О. ___________________________________________│
│Адрес регистрации (при наличии) __________________│ │ ├──┼──┼──┼──┼──┤ │ │Адрес регистрации (при наличии) __________________│
│__________________________________________________│ │ │90│80│70│60│- │ рубли │ │__________________________________________________│
│ │ │ └──┴──┴──┴──┴──┼───┬───┐ │ │ │
│┌───────┐ ┌───────┐ ┌───────┐ ┌────────┐ ┌───────┐│ │ │500│100│ │ │┌───────┐ ┌───────┐ ┌───────┐ ┌────────┐ ┌───────┐│
││место │ │место │ │место │ │место │ │место ││ │ ├───┼───┤ │ ││место │ │место │ │место │ │место │ │место ││
││для │ │для │ │для │ │для │ │для ││ │ │600│200│ │ ││для │ │для │ │для │ │для │ │для ││
││размещ.│ │размещ.│ │размещ.│ │размещ. │ │размещ.││ │ ├───┼───┤ │ ││размещ.│ │размещ.│ │размещ.│ │размещ. │ │размещ.││
││пикто- │ │пикто- │ │пикто- │ │пикто- │ │пикто- ││ │ │700│300│ │ ││пикто- │ │пикто- │ │пикто- │ │пикто- │ │пикто- ││
││граммы │ │граммы │ │граммы │ │граммы │ │граммы ││ │ ├───┼───┤ │ ││граммы │ │граммы │ │граммы │ │граммы │ │граммы ││
││N поезд│ │N ваго-│ │N места│ │дата │ │время ││ │ │800│400│ │ ││N поезд│ │N ваго-│ │N места│ │дата │ │время ││
││ │ │на │ │ │ │отправл.│ │отправ-││ │ ┌───────────┐ ├───┼───┼──────────────────────┐ │ ││ │ │на │ │ │ │отправл.│ │отправ-││
││ │ │ │ │ │ │ │ │ления ││ │ │ Место для │ │900│- │ рубли │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ления ││
│└───────┘ └───────┘ └───────┘ └────────┘ └───────┘│ │ │ размещения│ └───┴───┼─────┬─────┬─────┬────┤ │ │└───────┘ └───────┘ └───────┘ └────────┘ └───────┘│
│ │ │ │пиктограммы│ │16000│11000│ 6000│1000│ │ │ │
│Категория поезда __________ Тип вагона ___________│ │ │ пассажира │ ├─────┼─────┼─────┼────┤ │ │Категория поезда __________ Тип вагона ___________│
│Время прибытия ___________________________________│ │ ├───────────┤ │17000│12000│ 7000│2000│ │ │Время прибытия ___________________________________│
│Принадлежность вагона ____________________________│ │ │ ЛЬГОТНЫЙ │ ├─────┼─────┼─────┼────┤ │ │Принадлежность вагона ____________________________│
│Служебная строка _________________________________│ │ └───────────┘ │18000│13000│ 8000│3000│ │ │Служебная строка _________________________________│
│__________________________________________________│ │ ├─────┼─────┼─────┼────┤ │ │__________________________________________________│
│Дата оформления __________________________________│ │ ┌───────────┐ │19000│14000│ 9000│4000│ │ │Дата оформления __________________________________│
│Ф.И.О. билетного кассира _________________________│ │ │ГРУППА ЛИЦ │ ├─────┼─────┼─────┼────┤ │ │Ф.И.О. билетного кассира _________________________│
│Подпись билетного кассира ________________________│ │ ├───────────┤ │20000│15000│10000│5000│ │ │Подпись билетного кассира ________________________│
│ │ │ │ ОДНО ЛИЦО │ └─────┴─────┴─────┴────┼─────┐│ │ │
│ ┌────────────────────────────────────┤ │ └───────────┘ │пос- ││ │ ┌────────────────────────────────────┤
│ЛУ-111дл │место для размещения штрихового кода│ │ │тель-││ │ЛУ-111дл │место для размещения штрихового кода│
│ └────────────────────────────────────┤ │ │ные ││ │ └────────────────────────────────────┤
│ │ │ │при- ││ │ │
│ │ │ │над- ││ │ │
│ │ │ │леж- ││ │ │
│ │ │ │ности││ │ │
│ │ │ └─────┘│ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │Утвержден Приказом Министерства транспорта │ │ │
│ │ │Российской Федерации от 5 августа 2008 г. │ │ │
│ │ │N 120 Форма по ОКУД ______________________ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │Подделка бланков строгой отчетности преследуется по закону │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ Сведения об изготовителе │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────────────────────────────────────────────┘
(оборотная сторона)
┌──────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │ │
│ │ │ │
│ Информация для │ │ Информация для │
│ пассажира │ │ билетного кассира │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ ЛУ-111дл │ │ ЛУ-111дл │
└──────────────────┴────────────────────────────────┴─────────────────────┘