Приложение 5

к Положению о порядке организации работ

по содержанию объектов дорожного хозяйства

улично-дорожной сети г. Москвы

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

АКТА УЧЕТА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОДХ

г. Москва                                    "__" _______ 200__ г.

    Мы, нижеподписавшиеся:

от (наименование подрядной организации) __________________________

                                            (фамилия, И.О.)

от (наименование службы заказчика)- ______________________________

                                           (фамилия, И.О.)

составили настоящий  акт по итогам обследования ОДХ  (наименование

ОДХ)  с  целью  определения   текущих   показателей   технического

состояния.

    Текущие показатели технического состояния ОДХ:

┌───┬──────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┐

│N  │Показатель технического состояния ОДХ         │Един.  │Кол-во │

│п/п│                                              │измер. │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│1. │Выбоины (ямы), размеры которых превышают по   │шт.    │       │

│   │глубине 3 см, по ширине и длине - 10 см       │       │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│2. │Дефекты аварийного характера, не устраненные  │шт.    │       │

│   │в течение 12 часов с момента обнаружения      │       │       │

│   │или получения предписания от службы заказчика │       │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│3. │Проломы (до 1 кв. м) глубиной более 30 мм     │шт.    │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│4. │Просадки (до 1 кв. м) глубиной более 30 мм    │шт.    │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│5. │Пучины (до 1 кв. м) высотой более 30 мм       │шт.    │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│6. │Деформации (сдвиги, волны и гребенки)         │кв. м  │       │

│   │глубиной/высотой более 30 мм                  │       │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│7. │Открытые трещины шириной более 5 мм           │пог. м │       │

│   │(продольные и поперечные)                     │       │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│8. │Зоны с образованием сетки трещин              │кв. м  │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│9. │Зоны с образованием выкрашиваний (шелушения)  │кв. м  │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│10.│Бордюры с дефектами                           │шт.    │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│11.│Обочины с дефектами                           │кв. м  │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│12.│Металлические направляющие пешеходные         │пог. м │       │

│   │ограждения с дефектами                        │       │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│13.│Тротуарные столбики с дефектами               │шт.    │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│14.│Урны на остановках общественного транспорта   │шт.    │       │

│   │с дефектами                                   │       │       │

├───┼──────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│15.│Контейнеры для хранения аварийного запаса     │шт.    │       │

│   │щебня фракции 2-5 мм с дефектами              │       │       │

└───┴──────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┘

От подрядной организации:          От службы заказчика:

Должность, фамилия, И.О.,          Должность, фамилия, И.О.,

подпись                            подпись