karty-donora
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 021/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Карты донора (труппа) N.....
по журналу порядковый N.....
Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
Взятие крови
|
Ткани, разрешенные к взятию
|
Дата,
час
|
Количество
|
наименование
|
количество
|
дата взятия
|
цельной
|
промывной
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дежурный врач ____________________
Дежурная мед. сестра ___________________
Анатомический диагноз ________________________________________
______________________________________________________________
Заключение о возможности изъятия
______________________________________________________________
Судебный медицинский эксперт _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5