Заявление о прямом возмещении убытков
В _________________________________
(наименование страховщика, адрес)
Вариант: От ______________________________
(фамилия, имя, отчество,
адрес потерпевшего)
Заявление о прямом возмещении убытков
На основании пункта 5 Требований к соглашению о прямом возмещении
убытков, порядка расчетов между страховщиками, а также особенностей
бухгалтерского учета по операциям, связанным с прямым возмещением убытков
(утверждены Приказом Минфина РФ от 23.01.2009 N 6н, зарегистрированы в
Минюсте РФ 06.02.2009 N 13271), прошу Вас произвести мне прямое возмещение
убытков, причиненных ДТП, произошедшим "__"________ ____ г. в __ ч. __ мин.
на ________________________________________________________________________
(адрес, ориентиры)
с участием ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, номер полиса, наименование
__________________________________________________________________________,
страховщика причинителя вреда)
обстоятельства которого подтверждаются приложенными на _____ листах
документами.
Приложения:
а) справка о дорожно-транспортном происшествии, выданная "__"________
____ N ___;
б) извещение о дорожно-транспортном происшествии.
(При необходимости: в) иные документы, предусмотренные пунктом 44
Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств (утверждены Постановлением Правительства РФ от
07.05.2003 N 263.)
Заявитель:
___________________ ____________
подпись инициалы
"__"_________ ____ г.
Подпись ответственного лица страховщика ___________ (____________)
о приемке заявления и документов (подпись) (Ф.И.О.)
"__"_________ ____ г.
[прошито, пронумеровано ___ листов (подпись (печать) заявителя)]
Источник - Кабанов О.М.