Заявление о проведении аттестации для получения квалификационной категории по специальности (должности)
Приложение N 1 к Письму Минздрава России от 04.10.2013 N 16-5/10/2-7406
Председателю отделения Центральной
аттестационной комиссии Минздрава
России в (название федерального округа)
от ____________________________________
(фамилия, имя отчество, наименование
должности в родительном падеже
без сокращений)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести аттестацию для получения _______________________________
указать квалификационную
категорию
квалификационной категории по специальности (должности)
___________________________________________________________________________
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N
152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие (название отделения ЦАК
Минздрава России), расположенному по адресу: (указать адрес) на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Перечень действий с персональными данными:
формирование документов и выполнение требований для прохождения
аттестации для присвоения квалификационной категории в соответствии с
Порядком и сроками прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими
работниками аттестации для получения квалификационной категории,
утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от
23 апреля 2013 г. N 240н (зарегистрирован в Министерстве юстиции
Российской Федерации 5 июня 2013 г. N 29005).
Содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их
выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
"__" _______________ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Источник - Письмо Минздрава России от 04.10.2013 № 16-5/10/2-7406