Наименование
водного  
объекта  

Код 
водного
объекта

Местоположение
участка,   
объекта   
проведения  
проверки   
(географические
координаты) 

Наименование и
реквизиты  
хозяйствующего
субъекта  

Вид    
хозяйственной
или иной  
деятельности

Соблюдение режима использования водоохранных зон   

даты  
проведения
проверки,
основания

заключение
органов 
надзора по
результатам
проверки 

реквизиты и
содержание
выданных 
предписаний

информация о
выполнении
предписаний,
выданных при
предыдущей
проверке 

особые
отметки

1     

2  

3      

4      

5     

6    

7    

8    

9     

10  

Код (00.00.00) и наименование гидрографической единицы          

Код (00.00.00.000) и наименование водохозяйственного участка    

Наименование субъекта Российской Федерации