anketa
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.06.2007.
Приложение
к Договору о выпуске и обслуживании
кредитной банковской карточки
_________________
АНКЕТА - КРЕДИТНАЯ ЗАЯВКА
Анкета заполняется разборчиво, печатными буквами, каждая графа должна быть заполнена, в случае отсутствия данных в графе ставится прочерк.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Данные о кредите │
├────────┬──────────┬────────┬───────────────┬───────────────────────────┤
│Сумма │Ставка (% │Срок │Целевое │Способ возврата кредита │
│кредита │годовых) │кредита │использование │ │
│ │ │(мес.) │кредита │ │
├────────┼──────────┼────────┼───────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │_____________ ежемесячно │
│ │ │ │ │равными частями │
│ │ │ │ │_____________ проценты - │
│ │ │ │ │ежемесячно, основной │
│ │ │ │ │долг - в конце │
└────────┴──────────┴────────┴───────────────┴───────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о Клиенте │
├───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Ф.И.О. │ │
├───────────────────┼─┬──┬─┬─┬─┬──┬──┬─┬──┬─┬─────────────────┬──────────┤
│Дата рождения │ │ │/│ │ │/ │ │ │ │ │Место рождения │ │
├───────────────────┼─┴──┴─┼─┴─┴──┼──┼─┴──┴─┼─────────────────┼──────────┤
│Паспорт │серия │ │N │ │Кем выдан, дата │ │
│ │ │ │ │ │ ├─┬─┬──┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────┴──────┴──┴──────┴─────────────────┴─┴─┴──┴─┴─┤
│Адрес регистрации │ │
├───────────────────┼────────────────────────┬─────────────────┬─────────┤
│Адрес │ │Гражданство │ │
│фактического │ │ │ │
│места жительства │ │ │ │
├───────────────────┼─────────┬──────┬───────┴─┬──────┬────────┴─┬───────┤
│Телефоны │рабочий │ │домашний │ │мобильный │ │
├───────────────────┼─────────┴──────┴─────────┴──────┴──────────┴───────┤
│Семейное │_ женат/замужем __ в разводе Брачный да __ │
│положение │_ холост/не замужем _ другое контракт: нет __ │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Иждивенцы │Дети: количество _______ возраст _______ │
│ │Супруг(а): _______ возраст _______ │
│ │Родители: количество _______ возраст _______ │
│ │Другие: количество _______ возраст _______ │
└───────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения об образовании Клиента │
├───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Образование │Высшее _________ Незаконченное высшее ________ │
│ │Среднее специальное _________ Среднее ________ │
│ │Курсы повышения квалификации _________________ │
│ │Количество курсов ____________________________ │
├───────────────────┼──────────────────────┬──────────────┬──────────────┤
│Учебное заведение │ │Квалификация │ │
└───────────────────┴──────────────────────┴──────────────┴──────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о занятости Клиента │
├───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│Занятость │Наемный работник _____________________________ │
│ │Собственный бизнес (указать долю) ____________ │
│ │ПБОЮЛ _________________ Иное _________________ │
├───────────────────┼──────────────┬──────────────────┬──────────────────┤
│Наименование │ │Род деятельности │ │
│работодателя │ │ │ │
├───────────────────┼──────────────┴───────┬──────────┼──────────────────┤
│Фактический адрес │ │телефон │ │
├───────────────────┼──────────────┬───────┴─────┬────┴──────────────────┤
│Должность │ │обязанности │ │
├───────────────────┼──────────────┼─┬───────────┴────┬─┬──────────────┬─┤
│Стаж │На последнем │ │На предыдущем │ │Общий │ │
│ │месте │ │месте │ │ │ │
├───────────────────┼─┬────────────┴─┴───────────┬────┼─┴────────────┬─┴─┤
│Стаж в этом виде │ │Должность на предыдущем │ │Род │ │
│деятельности │ │месте работы │ │деятельности │ │
└───────────────────┴─┴──────────────────────────┴────┴──────────────┴───┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о собственности семьи Клиента │
├───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Квартира │Собственная ____________ Социальный наем ____________ │
│ ├──────────────┬────────────┬───────────────┬────────────────┤
│ │Ф.И.О. │ │Адрес │ │
│ │собственника │ │ │ │
│ ├──────────────┼────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │Количество │ │Общая площадь │Количество │
│ │комнат │ │____ кв. м │лиц, │
│ │ │ │ │проживающих в │
│ │ │ │ │квартире │
│ ├──────────────┴────────────┴───────────────┼────────────────┤
│ │Документ, подтверждающий право │N __ дата ____ │
│ │собственности │ │
├───────────┼──────────────┬────────────┬───────────────┼────────────────┤
│Частный │Ф.И.О. │ │Адрес │ │
│дом │собственника │ │ │ │
│ ├──────────────┼────────────┼───────────────┴────────────────┤
│ │Количество │ │Общая площадь ____ кв. м │
│ │комнат │ │ │
│ ├──────────────┴────────────┴───────────────┬────────────────┤
│ │Документ, подтверждающий право │N __ дата ____ │
│ │собственности │ │
├───────────┼───────────────────────────────────────────┴────────────────┤
│Автомобиль │Собственный ____ Приобретен по ген. доверенности ____ │
│ ├──────────────┬────────────┬───────────────┬────────────────┤
│ │Ф.И.О. │ │Марка, модель │ │
│ │собственника │ │ │ │
│ ├────────┬─────┼────────────┼─────┬─────────┴────────┬───────┤
│ │Год │ │Рег. знак │ │Условия хранения │ │
│ │выпуска │ │ │ │ │ │
│ ├────────┴─────┴────────────┴───┬─┴──────────────────┴───────┤
│ │Свидетельство о регистрации │NN от │
├───────────┼──────────────┬────────────┬───┴───────────┬────────────────┤
│Земельный │Ф.И.О. │ │Общая площадь │кв. м │
│участок │собственника │ │ │ │
│ ├──────────────┼────────────┴───────────────┴────────────────┤
│ │Адрес │ │
│ ├──────────────┴────────────────────────────┬────────────────┤
│ │Документ, подтверждающий право │N от │
│ │собственности │ │
├───────────┼───────────────────────────────────────────┴────────────────┤
│Другое │Ф.И.О. собственника │
│имущество │ │
└───────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Сведения о величине │
│ежемесячных доходов и расходов Клиента │
├────────────┬───────────────────────┬─────────────┬─────────────────────┤
│Ежемесячные │Основная зарплата │Ежемесячные │Текущие расходы │
│доходы ├───────────────────────┤расходы ├─────────────────────┤
│ │Премии и выплаты за │ │Плата за жилье │
│ │переработку │ ├─────────────────────┤
│ ├───────────────────────┤ │Страховые платежи │
│ │Зарплата за работу │ ├─────────────────────┤
│ │по совместительству │ │Обслуживание │
│ ├───────────────────────┤ │кредитов │
│ │Доход от сдачи │ ├─────────────────────┤
│ │недвижимости в │ │Налоги (для ПБОЮЛ) │
│ │аренду │ ├─────────────────────┤
│ ├───────────────────────┤ │Расходы на │
│ │Дивиденды │ │образование │
│ ├───────────────────────┤ ├─────────────────────┤
│ │Доход в виде │ │Алименты │
│ │страховых выплат │ ├─────────────────────┤
│ ├───────────────────────┤ │Прочие │
│ │Прочие │ │ │
└────────────┴───────────────────────┴─────────────┴─────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Кредитная история Клиента │
│Сведения о величине │
├─────────────────────────┬───────┬──────────┬──┬───────────┬──┬──────┬──┤
│Кредитовались ли Вы │Да __ │Дата │ │Дата │ │Сумма │ │
│ │Нет __ │получения │ │погашения │ │ │ │
├─────────────────────────┼───────┴──────────┴──┴───────────┴──┴──────┴──┤
│Кредитная организация │ │
│Цель получения кредита │ │
└─────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Дополнительные вопросы │
├─────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┤
│1. Существует ли какое-нибудь судебное решение, │Да __ │Нет __ │
│которое Вы не выполнили? │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│2. Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном │Да __ │Нет __ │
│процессе? │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│3. Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к │Да __ │Нет __ │
│какому-либо наказанию? │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│4. Имеются ли у Вас просроченные долги? │Да __ │Нет __ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│5. Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов? │Да __ │Нет __ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│6. Существуют ли или существовали в прошлом решения │Да __ │Нет __ │
│суда об ограничении Вашей дееспособности или об │ │ │
│установлении над Вами опекунства? │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│7. Увлекаетесь ли Вы каким-либо видом спорта на │Да __ │Нет __ │
│профессиональном уровне? │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│8. Являетесь ли Вы инвалидом I или II группы? │Да __ │Нет __ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│9. Являетесь ли Вы носителем ВИЧ или больным │Да __ │Нет __ │
│СПИДОМ? │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│10. Страдаете ли Вы какими-либо психическими │Да __ │Нет __ │
│заболеваниями (слабоумием, эпилепсией, другими │ │ │
│тяжелыми расстройствами нервной системы)? │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┤
│11. Имеются ли у Вас какие-либо │Да __ │Нет __ │
│сердечно-сосудистые, онкологические или иные │ │ │
│угрожающие жизни заболевания? │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┤
│Если Вы ответили "да" на любой из вышеперечисленных вопросов, │
│предоставьте дополнительную информацию в письменном виде │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Прошу рассматривать настоящую анкету - кредитную заявку (далее - кредитная заявка) как мое заявление на предоставление мне кредита и открытие ссудного счета.
С основными условиями предоставления кредита ознакомлен.
Заявляю, что я полностью отдаю себе отчет в том, что, если я окажусь не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из обязательств, предусмотренных кредитным договором, который может быть заключен со мной ОАО АКБ "____________" (далее - Банк) в будущем, Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и уплаты начисленных по нему процентов.
Я полностью согласен с тем, что:
1. Кредит, в целях получения которого оформляется данная кредитная заявка, предоставляется Банком строго на цели, предусмотренные настоящей кредитной заявкой и в дальнейшем кредитным договором. Данный кредит будет обеспечен залогом приобретаемого имущества.
2. Я обязан выполнять предусмотренные кредитным договором обязанности. Уклонение от их выполнения может повлечь гражданскую и уголовную (ст. 177 УК РФ) ответственность.
3. Все сведения, содержащиеся в настоящей кредитной заявке, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения кредита.
4. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой клиентом информации, а клиент не возражает против такой проверки.
5. Копии предоставленных клиентом документов и оригинал кредитной заявки будут храниться в Банке, даже если кредит не будет предоставлен.
6. Издержки, пошлины и накладные расходы, связанные с предоставлением кредита, несет клиент.
7. Принятие Банком данной кредитной заявки к рассмотрению, а также возможные расходы клиента (на оформление необходимых для получения кредита документов, на проведение экспертизы и т.п.) не влечет за собой обязательства Банка предоставить клиенту кредит или возместить понесенные клиентом издержки.
Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей кредитной заявке, являются верными и точными на нижеуказанную дату.
Обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых иных обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Банком обязательств в отношении кредита, который может быть предоставлен на основании данной кредитной заявки.
В случае принятия отрицательного решения по данной кредитной заявке Банк не обязан мне ее возвращать.
┌──────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┬────┐
│Клиент │Дата │Сотрудник Банка, принявший │Дата│
│ │ │анкету │ │
├──────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┼────┤
│фамилия, имя, отчество │ │фамилия, имя, отчество │ │
│подпись │ │подпись │ │
└──────────────────────────────┴─────┴─────────────────────────────┴────┘