akt-ob-izyatii-pochki-u-trupa-dlya-transplantatsii
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 033/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
АКТ
об изъятии почки у труппа для трансплантации
Дата "....." ________________ 19.... г.
1. Изъятие почки произведено после констатации смерти
больного по распоряжению __________________________________
______________________________________________________________
(указать должность, фамилию, имя, отчество)
2. Производил изъятие почки хирург ___________________________
(указать фамилию,
______________________________________________________________
имя, отчество)
______________________________________________________________
(учреждение)
3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. При изъятии почки присутствовали: _________________________
- судебно-медицинский эксперт _____________________________
- реаниматолог ____________________________________________
5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации
______________________________________________________________
6. Время начала изъятия почки ________________________________
7. Время окончания изъятия почки _____________________________
Подписи: Реаниматолог
Судебно-медицинский эксперт
Врач-хирург
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5