Приложение N 1

к Порядку изготовления

и доставки избирательных бюллетеней

для голосования на выборах депутатов

Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации

пятого созыва и контроля

за их изготовлением и доставкой

                               АКТ

            об изготовлении избирательных бюллетеней

     для голосования на выборах депутатов Государственной Думы

     Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва

___________________________            "__" ____________ 2007 года

  (страна, город, иной

    населенный пункт)

    Мы, нижеподписавшиеся члены участковой избирательной  комиссии

избирательного участка  N _______, на основании решения N ________

от "__" _____________ 2007 года участковой избирательной комиссии,

принятого по   согласованию   с   территориальной    избирательной

комиссией    (указать    наименование      ТИК),        изготовили

__________________________________________________________________

                    (число цифрами и прописью)

избирательных  бюллетеней   для  голосования на выборах  депутатов

Государственной  Думы   Федерального Собрания Российской Федерации

пятого созыва.

Председатель (заместитель

председателя, секретарь)

участковой избирательной

комиссии                   _____________ _________________________

                             (подпись)      (инициалы, фамилия)

М.П.

Члены участковой

избирательной комиссии     _____________ _________________________

                             (подпись)      (инициалы, фамилия)

                           _____________ _________________________

                             (подпись)      (инициалы, фамилия)