Приложение N 11

к Инструкции о составлении,

уточнении и использовании

списков избирателей на выборах

депутатов Государственной

Думы Федерального Собрания

Российской Федерации пятого

созыва и на выборах Президента

Российской Федерации

                                               Экземпляр N ___ <*>

                               АКТ

        о передаче сведений об избирателях для составления

     ________________________________________________________

      (наименование территориальной избирательной комиссии)

                  списка избирателей на выборах

     ________________________________________________________

                      (наименование выборов)

                                           _______________________

                                           (дата составления акта)

    Глава местной администрации <**> _____________________________

                                      (наименование муниципального

__________________________________________________________________

   района, городского округа, района Москвы, Санкт-Петербурга)

передал __________________________________________________________

          (наименование территориальной избирательной комиссии)

сведения об __________________________ избирателях для составления

               (число избирателей)

списка избирателей на _____________ листах и на __________________

                                                  (вид носителя)

под наименованием ________________________________________ <***>.

                  (имена, размеры, иные реквизиты файлов,

                     содержащих сведения об избирателях)

Глава местной администрации

       (руководитель

образовательного учреждения)       ___________ ___________________

                                    (подпись)  (фамилия, инициалы)

МП

Председатель территориальной

   избирательной комиссии          ___________ ___________________

                                    (подпись)  (фамилия, инициалы)

МП

--------------------------------

<*> Акт составляется в двух экземплярах, один из которых хранится у главы местной администрации муниципального района, городского округа, главы управы города Москвы, главы администрации района города Санкт-Петербурга, а другой - в территориальной избирательной комиссии.

<**> При представлении сведений о студентах, обучающихся по очной форме обучения и зарегистрированных по месту пребывания в общежитии, указываются должность руководителя образовательного учреждения и наименование образовательного учреждения.

<***> За исключением случаев, когда сведения передаются только в рукописном виде.