tekhnicheskiy-akt-na-avariyu-gazovogo-oborudovaniya-i-gazoprovoda
Приложение
к Правилам технической эксплуатации
и требованиям безопасности труда
в газовом хозяйстве Российской Федерации
Форма 32-э
__________________________________________________________________
(наименование предприятия газового хозяйства)
Срок хранения:
постоянно
ТЕХНИЧЕСКИЙ АКТ N ___
НА АВАРИЮ (НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ)
Заявка No. __________________________
Принята _____________________________
Время ________________ (часы, минуты)
Выезд _________________(часы, минуты)
Город (поселок) __________________________________________________
1. Мы, нижеподписавшиеся _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
составили настоящий акт в том, что в доме N __________ кв. _______
по улице (пер.) _________________________________________________,
принадлежавшем __________________________________________________,
(РЖУ, ведомству)
произошла авария (несчастный случай) _____________________________
__________________________________________________________________
(взрыв, пожар, вспышка, хлопок, отравление)
2. Произведено обследование места аварии (несчастного случая):
__________________________________________________________________
(указываются факторы, влияющие на ход обследования причин
__________________________________________________________________
аварии, несчастного случая)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Характеристика газопровода и газового оборудования:
распределительный газопровод (уличный, внутриквартальный,
дворовый), вводы, задвижки (стальная, чугунная), глубина
заложения, характеристика противокоррозионной изоляции, год
укладки газопровода, кто производил укладку газопровода, тип
оборудования и т.д.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Путь движения газа от места утечки до места обнаружения запаха,
м ________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Последствия аварии (перерыв в подаче газа, взрыв, несчастный
случай и т.д.) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Сведения о пострадавших
Ф.И.О.
постра-
давшего
|
Воз-
раст
|
Степень
|
Место работы
|
Кем
работает
|
Госпитализация
|
отрав-
ления
|
ожога
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. При обследовании уличного газопровода, помещения и газового
оборудования выявлено ____________________________________________
(утечка газа в газопроводе,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
приборе, отсутствие тяги в дымоходе и т.п.)
8. Что сделано аварийно-диспетчерской службой ____________________
__________________________________________________________________
9. Работа аварийно-диспетчерской службы окончена в _______________
_____ ч _______ мин. "__" _____________ 199_ г.
10. Заключение о причинах аварии или несчастного случая
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи ____________________________________
____________________________________
____________________________________
11. Какой организации и какая оставшаяся работа передана
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи ____________________________________
____________________________________
____________________________________
12. Особые замечания _____________________________________________
13. Технический акт передан: Получил:
1. ____________________ 1. ____________________
2. ____________________ 2. ____________________
3. ____________________ 3. ____________________
4. ____________________ 4. ____________________
Подписи ____________________________________
____________________________________
____________________________________