Приложение 2

к Правилам охраны жизни

людей на воде на территории

Московской области

                               АКТ

          КОНТРОЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ГРУЗОПОДЪЕМНОСТИ ЛЕДОВОЙ

        (ЛЕДЯНОЙ) ПЕРЕПРАВЫ ЧЕРЕЗ ________________________

                                   (наименование водотока)

   г. _______________            "___" ____________ 199 _ г.

   Комиссия в составе: ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

провела контрольную проверку грузоподъемности ____________________

полосы ледовой переправы через ___________________________________

и по данным на "__" ___________ 199 _ г. установила:

__________________________________________________________________

Расстояние от левого берега, метров   5   10   25   50   75    100

__________________________________________________________________

Толщина естественного льда, см

Толщина намороженного льда, см

Глубина реки (от верхней поверхности льда), м

__________________________________________________________________

   Средняя температура воздуха за трое суток перед замерами

   ________________________________ град C

   Контрольный блок типа ______________ весом _______________ тонн

   перевезен в _____ час ____ мин   " __ " ____________ 199 _ г.

   Наибольшая стрела прогиба покрытия при перевозке (по теодолиту)

_________________ мм

   Наибольшая стрела  остаточного  прогиба покрытия (по теодолиту)

________________ мм

   Выводы по состоянию переправы:

   Заключение комиссии:

   Допускается перевозка груза массой _____  тонн  (включая  вес

автопоезда).

   Срок действия акта ___ дней.

   Подписи:       Председатель комиссии __________________________

                  Члены комиссии        __________________________

                                        __________________________