Приложение 4-6

к Инструкции

по проведению медико-экономического

контроля объемов и экспертизы качества

медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования

граждан в Московской области

                              Руководитель направившего учреждения

                                  ________________________________

                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                                  Руководитель СМО

                                  ________________________________

                                           (подпись, печать)

                                    "___" _______________ 199__ г.

                       АКТ _______________

                   ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ПРОВЕРКИ

                   КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

"__" __________ 1999 г.            врачом-экспертом ______________

__________________________________________________________________

     (наименование направившей организации, Ф.И.О. эксперта)

в связи __________________________________________________________

             (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена   целевая  экспертная  проверка   медицинской   помощи

застрахованному __________________________________________________

__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

адрес: ___________________________________________________________

место работы: ____________________________________________________

страховой полис: _________________________________________________

Место оказания медпомощи (экспертизы) ____________________________

                                             (наименование ЛПУ)

__________________________________________________________________

           (отделение)                   (N истории болезни)

Дата оказания медпомощи: с "__" _____ 1999 г. по "__" ____ 1999 г.

Диагноз: _________________________________________________________

В результате проверки установлено: _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На основании изложенного _____________ считаю необходимым наложить

на медицинское учреждение финансовые санкции _____________________

                                                     (код)

на сумму _________________________________________________________

   По  итогам  проверки  проведен  разбор данного случая с лечащим

врачом и руководством медицинского учреждения.

Подпись врача-эксперта                                Руководитель

                                           проверяемого учреждения