Приложение 1

к Положению о порядке

осуществления муниципального

земельного контроля в

муниципальном образовании

"Городской округ Климовск"

Московской области"

____________________________          "___" _______________________ 20__ г.

  (место составления акта)                  (дата составления акта)

                                       ____________________________________

                                             (время составления акта)

                                    АКТ

              ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

от _________________ 20__ г.

N ___________

г. Климовск

Нами, _____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, должность)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в присутствии _____________________________________________________________

                 (Ф.И.О. землепользователя, при обследовании земельного

                участка в присутствии представителя указывается документ,

                            подтверждающий его полномочия)

проведено обследование земельного участка _________________________________

___________________________________________________________________________

      (месторасположение, адрес, правообладатель, цель использования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в целях: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При проверке установлено следующее: _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи:

___________________________________________________________________________

(подпись)                                           (расшифровка подписи)

___________________________________________________________________________

(подпись)                                           (расшифровка подписи)

___________________________________________________________________________

(подпись)                                           (расшифровка подписи)