Приложение 4

к Правилам устройства и безопасной

эксплуатации лифтов

г. ______________                              "___"__________ 200_ г.

                                 АКТ

                    ПРИЕМКИ ЛИФТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

Комиссия в составе:

Председатель  комиссии  (уполномоченный  представитель эксплуатирующей

организации)

______________________________________________________________________

    (Должность, Ф.И.О., наименование эксплуатирующей организации)

Члены комиссии:

- представитель монтажной организации ________________________________

                                            (Должность, Ф.И.О.)

______________________________________________________________________

                     (наименование организации)

представитель генподрядной строительной организации __________________

                                                        (Должность,

                                                          Ф.И.О.)

______________________________________________________________________

                     (наименование организации)

специалист, ответственный за техническое обслуживание лифта __________

______________________________________________________________________

                         (Должность, Ф.И.О.)

______________________________________________________________________

                     (наименование организации)

представитель Заказчика (при наличии) ________________________________

                                            (Должность, Ф.И.О.)

______________________________________________________________________

                     (наименование организации)

инспектор Госгортехнадзора России ____________________________________

                                         (наименование органа

                                       госгортехнадзора, Ф.И.О.)

составила настоящий акт о приемке в эксплуатацию лифта, заводской No.

_______, установленного по адресу: ___________________________________

                                           (город, улица, дом,

                                             корпус, подъезд)

Комиссия провела проверку представленных документов:

- "Акта полного технического освидетельствования лифта";

- документов по организации безопасной эксплуатации лифта,

а также контрольный осмотр лифта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИЕМКИ ЛИФТА

1. Лифт находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную

работу.

2.  Организация  безопасной  эксплуатации лифта соответствует Правилам

устройства и безопасной эксплуатации лифтов.

Лифт сдали:

Уполномоченный представитель монтажной организации ___________________

                                                        (Подпись,

                                                         Ф.И.О.)

Уполномоченный представитель генподрядной

строительной организации                           ___________________

                                                        (Подпись,

                                                         Ф.И.О.)

Лифт приняли:

Уполномоченный представитель эксплуатирующей

организации                                        ___________________

                                                        (Подпись,

                                                         Ф.И.О.)

Специалист, ответственный за техническое

обслуживание лифта                                 ___________________

                                                        (Подпись,

                                                         Ф.И.О.)

Запись  о разрешении  на  ввод лифта в эксплуатацию сделана в паспорте

лифта.

Инспектор Госгортехнадзора России ____________________________________

(Штамп)                                     (Подпись, Ф.И.О.)

Настоящий акт хранить с паспортом лифта.