Приложение N 3

к Разъяснениям порядка учета и выдачи

открепительных удостоверений

для голосования на выборах

депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания

Российской Федерации

пятого созыва

               Выборы депутатов Государственной Думы

     Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва

                        ___________________

                               дата

                               АКТ

      погашения неиспользованных открепительных удостоверений

     для голосования на выборах депутатов Государственной Думы

     Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва

___________________________________       ________________________

наименование избирательной комиссии         время (часы, минуты)

                                            ___ декабря 2007 года

    Мы, нижеподписавшиеся члены __________________________________

                               наименование избирательной комиссии

__________________________________________________________________

_____________________________ погасили ___________________________

    фамилии и инициалы                  число цифрами и прописью

открепительных удостоверений для голосования на  выборах депутатов

Государственной  Думы  Федерального  Собрания Российской Федерации

пятого  созыва за номерами _______________________________________

__________________________________________________________________

        номера открепительных удостоверений с N __ по N __

  Члены

____________________________________   _______  __________________

наименование избирательной комиссии   подпись  фамилия и инициалы

                                       _______  __________________

                    М.П.               подпись  фамилия и инициалы

                                       _______  __________________

                                       подпись  фамилия и инициалы