Приложение 2

к Приказу ГТК России

от 23.12.2003 No. 1519

                                                               Форма 1

                 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТАМОЖЕННЫЙ КОМИТЕТ

                        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                    АКТ ВЗЯТИЯ ПРОБ ИЛИ ОБРАЗЦОВ

                                N _____

"__"___________ 200_ г.                             __________________

                                                    (таможенный орган)

______________________________________________________________________

       (фамилия, инициалы лица, отобравшего пробы или образцы;

       должность, таможенный орган, государственный орган либо

        декларант, лицо, обладающее полномочиями в отношении

                     товаров, их представитель)

в присутствии ________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество лица, обладающего

                          полномочиями в отношении товара,

______________________________________________________________________

             либо должностного лица таможенного органа)

______________________________________________________________________

с участием ___________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, место работы,

                              должность специалиста,

______________________________________________________________________

      переводчика в случае языковых затруднений для участников

                  взятия проб или образцов и т.д.)

в присутствии понятых:

     1. ______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, домашний адрес)

     2. ______________________________________________________________

с участием ___________________________________________________________

                     (иные лица, имеющие отношение к взятию

                               проб или образцов)

в  соответствии  со  ст. 383  Таможенного кодекса Российской Федерации

произвел взятие  проб  (образцов)  из  числа _________________________

______________________________________________________, принадлежащих:

               (наименование предметов)

1. Предприятию (организации) _________________________________________

_____________________________________________________________________,

              (указать полное наименование предприятия

        либо организации, обладающей полномочиями в отношении

                   товаров, его юридический адрес)

находившихся _________________________________________________________

                (в ручной клади, багаже, почтовом отправлении No.,

                                  вагоне и т.д.)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Гражданину(ке) ____________________________________________________

                     (указать гражданство, фамилию, имя, отчество,

                                год и место рождения,

_____________________________________________________________________,

        номер и серию паспорта или заменяющего его документа)

проживающему(ей) ____________________________________________________,

                                   (домашний адрес)

следующему(ей)  из  _______________________  в  _____________________,

                        (какой страны)             (какую страну)

и  предъявленных  "__"__________ 200_ г.  к  таможенному  контролю,  о

чем  составлен  настоящий  акт.   Перед   началом   взятия   проб  или

образцов  товаров  перечисленным  лицам  должностным лицом таможенного

органа  разъяснено   их  право  присутствовать  при   всех  действиях,

проводимых  при  взятии  проб   или   образцов,  и  делать  заявления,

давать пояснения, подлежащие занесению в акт.

______________________________________________________________________

                              (подписи)

Понятым: _____________________________________________________________

                             (фамилия, инициалы)

Специалисту: ________________________________________________________,

                             (фамилия, инициалы)

кроме  того,  разъяснена  их  обязанность  удостоверить  факт   взятия

проб или образцов.

___________________                            _______________________

(подписи понятых)                              (подпись специалиста)

     Взятие проб  или образцов проводилось  в  условиях ______________

______________________________________________________________________

                (пасмурной, солнечной погоды и т.д.)

и ____________________________________________________________________

                (естественном, искусственном освещении)

по адресу: ___________________________________________________________

     При  взятии  проб  или  образцов  применялись  научно-технические

средства  и  технические  средства таможенного  контроля: ____________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

По  настоящему  акту  в  качестве _____________________________ взяты:

                                      (проб или образцов)

┌───┬──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────┐

│No.│Наименование, индивидуальные признаки │ Количество, │ Стоимость │

│п/п│предметов, взятых в качестве проб или │     вес     │           │

│   │            образцов <*>              │             │           │

└───┴──────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────┘

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                   (если есть приложение, указать)

--------------------------------

<*> Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо изготовителя и страны изготовления.

Взятые  пробы  или  образцы  упакованы _______________________________

                                       (вид упаковки, которая оклеена

                                      ярлыком обеспечения сохранности

______________________________________________________________________

        упаковки, подписанным лицом, обладающим полномочиями

                    в отношении товара, понятыми,

______________________________________________________________________

            должностным лицом таможенного органа и лицом,

               производившим взятие проб или образцов)

______________________________________________________________________

                      (номер пломбира упаковки)

Заявления, замечания присутствующих (участвующих) лиц ________________

______________________________________________________________________

            (указать содержание, фамилию, инициалы лица,

                      сделавшего заявление или

______________________________________________________________________

             замечание, если есть приложение - указать)

Акт прочитан. Записано правильно.

Понятые: _____________________________________________________________

                                  ____________________________________

                                               (подписи)

Присутствующие (участвующие) лица ____________________________________

                                  ____________________________________

                                               (подписи)

Копию настоящего акта получил(а) "__"____________ 200_ г.

                                  ____________________________________

                                              (подпись)

                                  ____________________________________

                                              (подпись)

                     Акт составил ____________________________________

                                              (подпись)