Приложение 5

к Правилам устройства и безопасной

эксплуатации лифтов

На бланке экспертной организации

г. ___________                                 "___"__________ 200_ г.

                                 АКТ

        ПЕРИОДИЧЕСКОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИФТА

Регистрационный No. _________, установленного по адресу: _____________

                                                            (Город,

______________________________________________________________________

                    улица, дом, корпус, подъезд)

Мною, экспертом (специалистом) _______________________________________

                                               (Ф.И.О.)

в присутствии представителей _________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О., наименование

______________________________________________________________________

                            организации)

______________________________________________________________________

проведено   периодическое   техническое  освидетельствование  лифта  в

соответствии  с Правилами  устройства и безопасной эксплуатации лифтов

(ПУБЭЛ).

                ПРИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ УСТАНОВЛЕНО:

1.  Размеры  по установке лифтового оборудования находятся в пределах,

регламентированных ПУБЭЛ.

2. Лифт функционирует во всех режимах в соответствии с Руководством по

эксплуатации.

3. Испытание в соответствии с разделом 11 ПУБЭЛ лифт выдержал.

                РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИФТА

1. Лифт находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную

работу.

2.  Организация эксплуатации лифта соответствует Правилам устройства и

безопасной эксплуатации лифтов.

                            РЕКОМЕНДАЦИИ:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Эксперт (специалист) ______________________________/_________________/

                      (Штамп)         (Подпись)         (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен

____________________________/______________/

  (Должность)   (Подпись)       (Ф.И.О.)

Настоящий   акт   хранить   с  паспортом  лифта  до  срока  следующего

освидетельствования.