Заявление о предоставлении социальных(-ой) услуг(-и)

Руководителю ___________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда РФ)

От _____________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения заявителя)
________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность
заявителя, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)

Страховой N индивидуального лицевого счета _____

Вариант. _______________________________________
(Ф.И.О. представителя)
________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность
представителя, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя (номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи))  1

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 1.4 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан прошу предоставить социальные услуги, предусмотренные частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", в полном объеме.
Вариант. В соответствии с пунктом 1.4 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан прошу предоставить социальные услуги, предусмотренные частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ, частично, а именно (отметить необходимые одну или две услуги):
1) обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения (либо специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов);
2) предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний;
3) бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

И с 1 января _________ года направлять на ее (их) оплату сумму (часть суммы) ежемесячной денежной выплаты  2 .

Мне разъяснены права, касающиеся предоставления набора социальных услуг полностью, либо одной социальной услуги, либо двух социальных услуг.

Подпись заявителя _____________________________________

"___"_____________ ____ г.


1 Заполняется в случае, если заявление подается представителем гражданина или законным представителем несовершеннолетнего либо недееспособного лица.
2 В соответствии с п. 1.4 Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2004 N 328, заявление о предоставлении набора социальных услуг, предусмотренных пунктами 1, 1.1 и 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ, подается до 1 октября текущего года на период с 1 января года, следующего за годом подачи указанного заявления.



Источник - ЗАО "Юринформ В"