Заявление о предоставлении отпуска по беременности и родам

Руководителю
_____________________________
(наименование работодателя)
_____________________________
(Ф.И.О. руководителя)

от __________________________
_____________________________
(должность, Ф.И.О. работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении отпуска по беременности и родам
На основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности от "__"___________ ____ г. N _____ и в соответствии со ст. 255 Трудового кодекса РФ прошу с "__"___________ ____ г. предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью 70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном федеральными законами размере.
Листок нетрудоспособности прилагается.

"__"___________ ____ г.

_______________/______________________
(подпись)           (Ф.И.О.)

Примечание. В случае многоплодной беременности отпуск предоставляется соответственно на 84 календарных дня до родов и при рождении двух и более детей на 110 календарных дней после родов. В случае осложненных родов - на 86 календарных дней после родов.