Форма реестра учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на семипалатинском полигоне

Приложение N 1

к Порядку выдачи удостоверений

единого образца гражданам,

подвергшимся радиационному

воздействию вследствие

ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне

ФОРМА

                                                    "Утверждаю"

                                       ____________________________________

                                       (наименование должности руководителя

                                         (заместителя руководителя) органа

                                          исполнительной власти субъекта

                                               Российской Федерации)

                                       ____________________________________

                                       _______________ ____________________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)

                                             М.П.

                                                 "__" _____________ 20__ г.

                                  Реестр

           учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию

         вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

--------------------------------

<*> При изменении фамилии в скобках указывается имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.

<**> В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".