Акт приема-передачи выполненных работ по ремонту прибора учета газа (счетчика газа)
(приложение к договору на выполнение работ по ремонту прибора учета газа (счетчика газа))

Приложение N 1
к Договору на выполнение работ по ремонту прибора
учета газа (счетчика газа)
от "___"________ ____ г. N ___

Акт N ___ приема-передачи выполненных работ по ремонту прибора учета газа (счетчика газа)
г. __________                                         "___"________ ____ г.

___________________________________, именуем__ в дальнейшем "Заказчик",
(Ф.И.О. или наименование)
в лице _______________________________________________________, действующ__
(должность, Ф.И.О.)
на основании ____________________________________________, с одной стороны,
(устава, положения, доверенности)
и __________________________________, именуем__ в дальнейшем "Исполнитель",
(Ф.И.О. или наименование)
в лице _______________________________________________________, действующ__
(должность, Ф.И.О.)
на основании ___________________________________________, с другой стороны,
(устава, положения, доверенности)
в порядке ст. ___ Договора от "___"______ ____ г. N ___ на выполнение работ
по   ремонту   прибора   учета   газа   (счетчика   газа),  оформили    Акт
о нижеследующем:

1. Исполнитель по заданию Заказчика выполнил работы по ремонту  прибора
учета газа (счетчика газа): _______________________________________________
(наименование, тип, марка, номер счетчика)
(далее - "счетчик") в срок с "___"________ ____ г. по "___"_______ ____ г.,
установленного по адресу: ___________________________________.
1.1. Причина необходимости ремонта счетчика - ________________________.
1.2. Сведения о гарантиях: ___________________________________________.
(гарантийный ремонт, плановый, послеаварийный)
1.3. Виды выполненных работ: __________________________________________
(демонтаж  с  установкой  перемычки.  Демонтаж  проводится  в   присутствии
поставщика газа, который снимает показания счетчика и проверяет сохранность
пломб на момент демонтажа/изготовление  перемычки при  демонтаже   газового
счетчика/средний   (или  капитальный)  ремонт   счетчиков   газа/оформление
исполнительно-технической   документации  на  монтаж  газового  счетчика  с
выездом на место  обследования/оповещение потребителей об  отключении  газа
на период ремонтных  работ/установка счетчика по месту  эксплуатации  после
ремонта.)

1.4. Технические  параметры   счетчика   после  ремонта   соответствуют
установленным изготовителем в ____________________________________________.
(паспорте, руководстве, регламенте, иной документации)
1.5. В ремонте участвовали работники Исполнителя.
Руководитель работ - _________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
телефон - ________________ электронный адрес: ________________________;
исполнители:
а) специальность - __________________, _______________________________,
(Ф.И.О.)
телефон - ________________ электронный адрес: ________________________;
б) специальность - __________________, _______________________________,
(Ф.И.О.)
телефон - ________________ электронный адрес: ________________________.
1.6. Сроки ремонта, предусмотренные Договором от "___"_________ ____ г.
N ___, _____________________ (соблюдены/не соблюдены):
начальный - ______________ (причина несоблюдения срока - ____________);
промежуточные:
этап 1 - ________________ (причина несоблюдения срока - _____________);
этап 2 - ________________ (причина несоблюдения срока - _____________);
конечный - _______________ (причина несоблюдения срока - ____________).

2. Заказчик  создал  условия для выполнения  ремонта, принял  и оплатил
результаты работ в сумме ________ (__________) рублей в срок _____________.
3. Стороны взаимных претензий не имеют.

ПОДПИСИ СТОРОН

Заказчик:                              Исполнитель:
________________________                  __________________________
(подпись)                                    (подпись)