uchetnaya-kartochka-litsa
Приложение N 2
к Инструкции о порядке
выявления и учета лиц,
допускающих немедицинское
потребление наркотических
или других средств,
влекущих одурманивание,
оформления и направления на
принудительное лечение
больных наркоманией
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА
ЛИЦА, ДОПУСКАЮЩЕГО НЕМЕДИЦИНСКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ
НАРКОТИЧЕСКИХ И ДРУГИХ СРЕДСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ОДУРМАНИВАНИЕ
1. Фамилия _______________________________________________________
2. Имя, отчество _________________________________________________
3. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
4. Место прописки ________________________________________________
5. Фактическое место проживания __________________________________
6. Национальность ________________________________________________
7. Образование ___________________________________________________
8. Партийность ___________________________________________________
9. Семейное положение (фактическое) ______________________________
10. Ранее совершил преступление __________________________________
(вид преступления,
__________________________________________________________________
наличие судимости, где отбывал наказание, когда освободился)
__________________________________________________________________
11. Формально подпадает под действие Положения об
административном надзоре да, нет
____________
подчеркнуть
12. Состоит под административным надзором ________________________
(если да, указать с какого времени)
13. Место работы, учебы __________________________________________
14. Должность ____________________________________________________
15. Не работает (не учится) ______________________________________
(причины уклонения от труда (учебы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Паспорт, серия ________________ N ____________________________
(когда и кем выдан)
__________________________________________________________________
(если нет паспорта, указать)
__________________________________________________________________
17. Наличие на правах личной собственности или по договоренности
автомототранспорта, огнестрельного оружия ________________________
__________________________________________________________________
(вид, марка, серия, государственный номер)
__________________________________________________________________
18. Основание постановки на учет: заключение врача психиатра-
нарколога, подтверждающего диагноз: "наркомания", "токсикомания";
установление медицинским работником факта потребления
наркотических или иных веществ, вызывающих одурманивание (нужное
подчеркнуть).
19. Когда начал потреблять наркотические, другие средства,
влекущие одурманивание (нужное подчеркнуть) ______________________
(число, месяц, год)
20. Под чьим влиянием начал потреблять наркотические и другие
средства,влекущие одурманивание:
20.1. Друзья, знакомые, родственники _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать конкретных лиц, адрес места жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Какой вид наркотического или другого средства, вызывающего
одурманивание, потребляет в настоящее время:
21.1. Растительного происхождения: опий-сырец, кокнар, гашиш, иные
__________________________________________________________________
(подчеркнуть или вписать)
21.2. Лекарственные препараты группы "А": эфедрон, ноксирон,
морфин, омнопон, промедол, другие стимуляторы нервной системы_____
__________________________________________________________________
(подчеркнуть или вписать)
21.3. Лекарственные препараты группы "Б": барбитураты,
транквилизаторы, кодеин, другие __________________________________
(подчеркнуть или вписать)
21.4. Другие одурманивающие средства: ингаляционные - ацетон,
бензин,толуол, дихлорэтан, другие ________________________________
(подчеркнуть или вписать)
22. Способ потребления: курение, вдыхание, внутривенно, подкожно,
путем глотания (нужное подчеркнуть).
23. Потребляет наркотики и другие средства:
23.1. Один или в группе __________________________________________
(подчеркнуть, указать, с кем именно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Место потребления:
24.1. В притонах, в квартире знакомых, дома, в специально
приспособленных помещениях, иных местах __________________________
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указать адрес нахождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Периодичность потребления наркотиков, других средств, влекущих
одурманивание: ежедневно, 2-3 раза в неделю, один раз в месяц,
потребляет в зависимости от их наличия (нужное подчеркнуть).
26. Где и каким путем приобретает наркотические и другие средства,
влекущие одурманивание: по поддельным рецептам, у работников
здравоохранения, совершает кражи, хищения, скупает у сбытчиков,
иностранных граждан, через знакомых, изготавливает самостоятельно,
выезжает в другие регионы для приобретения наркотических средств,
получает по почте или иным путем из других регионов (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________
(вписать)
27. Осуществлял ли добровольную сдачу наркотических средств ______
__________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
28. Где и когда ранее лечился от наркомании, токсикомании:
Наименование лечебного
учреждения
|
Дата
посту-
пления
|
Дата
выписки
|
Примечания
|
Амбулаторно в медучреждении
|
|
|
|
Стационарно в медучреждении
|
|
|
|
В ИТК
|
|
|
|
В ВТК
|
|
|
|
В ЛВП
|
|
|
|
В ЛТП
|
|
|
|
В спецнаркоотделении
|
|
|
|
29. Состоял ли ранее на учете по поводу наркомании (токсикомании)
и где ____________________________________________________________
30. Привлекался ли к административной ответственности за
правонарушения, в том числе за потребление наркотических средств
без назначения врача, когда, где хранится материал _______________
__________________________________________________________________
(указать)
31. Основной диагноз с датой установления или пересмотра _________
__________________________________________________________________
32. Информация медицинского учреждения о необходимости
принудительного лечения поступила ________________________________
(число, месяц, год)
33. Наличие противопоказаний для направления в ЛТП, ЛВП: инвалид
I-II группы; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний; мужчина
старше 60 лет; женщина старше 55 лет (нужное подчеркнуть).
34. Снят с учета "______" ___________________ 19 __ г. по причине:
выздоровления; призыва в ряды Советской Армии; смерти; осуждения к
лишению свободы за совершение преступления; изменения места
жительства; направления на принудительное лечение в ЛТП, ЛВП
(нужное подчеркнуть).
35. Экземпляр учетной карточки направлен: по месту нового
жительства, в ИТК, ВТП, ЛТП, ЛВП (нужное подчеркнуть).
36. Наименование органа внутренних дел, заполнившего карточку
__________________________________________________________________
37. Карточку составил ____________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
__________________________________________________________________
38. Обоснованность постановки гр. ________________________________
на учет проверил _________________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
__________________________________________________________________
Начальник горрайоргана
__________________________
(звание, фамилия, подпись)
"____" ________________ 19 ___ г.
Примечание. Если при заполнении карточки подучетный не сообщит
всех сведений, то они должны пополняться через другие источники
информации (учеты медицинских учреждений, оперативное
информирование и т.д.).
Оборотная сторона
Индивидуально-профилактические мероприятия с подучетным
Наименование мероприятий
|
Кто проводил
|
Дата проведения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы
Примечание. Заполняется участковым инспектором милиции (или инспекции по делам несовершеннолетних), на территории обслуживания которого проживает подучетный.